De onderbelichte risico’s van galblaasverwijdering

Cholecystectomie is lange tijd gezien als een onschuldige ingreep zonder al te veel nadelige lichamelijke gevolgen. Er is echter toenemend bewijs dat galblaasverwijdering gerelateerd is aan een verhoogd risico op postoperatieve bijwerkingen.

Alleen al in de VS wordt jaarlijks bij zo’n 700.000 mensen de galblaas verwijderd. Bij 40% van deze patiënten zijn buikklachten, zoals diarree, aanwezig na de ingreep. Het aantal gevallen met buikklachten neemt hierdoor jaarlijks met 280.000 toe (1). Naast buikklachten lijken er echter ook tal van andere postoperatieve klachten te zijn die kunnen optreden.

Postoperatieve diarree

Diarree is een veelvoorkomende complicatie na een galblaasverwijdering. Alhoewel het aantal patiënten wat gevolgd werd na een cholecystectomie (2,1%) klein was had 62,8 % hiervan diarreeklachten, zo bleek uit in een 2021 gepubliceerde studie. Deze hoge incidentie lijkt zich te kunnen verklaren door de fysiologische verandering die plaatsvindt na de ingreep.

Een van de belangrijkste functies van de galblaas is het analyseren en opslaan van gal. Dit gebeurt voornamelijk door absorptie van water en ionen via epitheelcellen. Bij het eten van een maaltijd krijgt de galblaas een seintje om samen te trekken en gal af te geven aan de dunne darm. Het helpt om het vet uit het ingenomen voedsel te verteren.

Wanneer de galblaas wordt weggenomen gaat de reservoirfunctie ervan verloren. De omliggende organen en weefsels worden hierdoor blootgesteld aan een hogere stroom galzuren wat zorgt voor een verandering van het galzuurmetabolisme.

Verschil in samenstelling van fecale galzuren

In een andere studie naar diarreeklachten bij post- cholecystectomie patiënten werd verschil in samenstelling van fecale galzuren gevonden tussen de post-cholecystectomiegroep en de controlegroepen (4). Ook bleek de microbiële rijkdom en gelijkmatigheid significant verminderd bij de groep die een cholecystectomie had ondergaan.

Er werd vastgesteld dat de microbiële samenstelling werd gedomineerd door de bacteriële stammen Firmicutes en Bacteroidetes. Er was een toename van de microbiële geslachten Enterococcen en Prevotella, terwijl de butyraatvormende bacteriesoorten waaronder Ruminococcus, Allistipes en Bacteroides waren verminderd. Deze bacteriegeslachten zijn gerelateerd aan ziekte en worden in verband gebracht met diarree. Veranderde galzuurmetabolieten vertoonden een opmerkelijk sterke samenhang met de darmmicrobiota.

In een Noorse studie die in 2017 werd gepubliceerd deden 931 deelnemers mee die een cholecystectomie hadden ondergaan. Hieruit kwam niet alleen een verhoogd risico op diarree naar voren, maar werd postoperatieve cholecystectomie ook geassocieerd met een grotere kans op maagpijn en misselijkheid bij mannen (5).

Verhoogd risico colorectale kanker

Een onderzoek uit 2018 geeft aan dat een fysiologische verandering in het galzuurmetabolisme een belangrijke oorzaak kan zijn in het optreden van colorectale kanker (3). Er werd vastgesteld dat afwezigheid van bepaalde soorten darmbacteriën, een negatieve relatie hadden met secundaire galzuren. Doordat cholecystectomie de interactie tussen galzuren en darmbacteriën verandert is er een toename van bacteriële afbraak van galzuren in fecale secundaire galzuren.

Abnormaal hoge niveaus van secundaire galzuren kunnen zorgen voor darmkanker bevorderende factoren als:
– oxidatieve schade aan DNA,
– ontsteking en activering van ontstekingsstof NF-KB
– verhoogde toename van cellen door celgroei en –deling van darmepitheel door receptor TGR5.

Er zijn verschillende receptoren die een belangrijke rol spelen in het bewaren van de homeostase tussen beschermende en toxische galzuren. De Farsenoid X (FRX) receptor en de G-eiwit gekoppelde TGR5 receptor zijn twee van deze belangrijke receptoren. Galzuren activeren bijvoorbeeld TGR5 signalering om de productie van pro-inflammatoire en ontstekingsremmende ontstekingsstoffen in het darmslijmvlies in evenwicht te brengen.

Lees meer over de samenhang tussen galzuurmetabolisme en darmbacteriën en de verschillende soorten galzuren. 

Metabool syndroom

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat galblaasverwijdering kan leiden tot een risico om metabool syndroom te ontwikkelen. Dit metabool syndroom kan vervolgens zorgen voor het ontstaan van daarbij behorende complicaties zoals een verstoorde cholesterolhuishouding, te hoge bloedsuikers en niet alcoholische leververvetting (2).

In een studie die in 2014 verscheen werd ontdekt dat bij een onderzoek onder 5672 proefpersonen de prevalentie om metabool syndroom te ontwikkelen 63,5% was bij mensen bij wie de galblaas was verwijderd. Bij mensen met galstenen was dit 53,2%.

Patiënten die de ingreep ondergingen werden vergeleken met controlepersonen zonder galblaasaandoeningen of mensen met galblaasaandoeningen zonder operatie. De postoperatieve groep bleek hogere niveaus van triglyceriden in het bloed te hebben en hogere niveaus van totaal cholesterol en LDL cholesterol. Hun HDL-cholesterolniveau was daarentegen lager.

Gevolgen van metabool syndroom

Leverziekten
De hogere cholesterol- en triglyceridenniveaus bij postcholecystectomie patiënten lijken te wijzen op een nog onbekende rol van de galblaas in het lipidenmetabolisme en dat een cholecystectomie kan resulteren in een verstoord lipidenprofiel. Deze verstoring kan voor stimulatie van vetophoping in de lever zorgen.

In een onderzoek werd drie maanden na een galblaasoperatie een significante toename gezien van leververvetting. Dit werd ondersteund door de uitkomsten van een andere studie waaruit bleek dat bij mensen zonder galblaas leververvetting meer voorkwam dan bij mensen met galstenen zonder operatie. In een Amerikaanse studie bleek deze manifestatie zich sterker voor te doen bij mannen dan bij vrouwen. Ook bleek dat het verband tussen galblaasverwijdering en verhoogde leverenzymwaarden sterker was meer dan 10 jaar na de operatie. Bovendien bleken proefpersonen bij wie de galblaas was verwijderd twee keer zoveel kans te hebben op een ziekenhuisopname of te overlijden aan cirrose.

Diabetes
Er zijn aanwijzingen voor een verhoogd risico op diabetes type 2 bij patiënten met galblaasaandoeningen. De prevalentie voor het ontwikkelen van glucosegerelateerde metabolische stoornissen na een cholecystectomie is echter onverwacht hoog. Proefpersonen die een galblaasverwijdering hadden ondergaan bleken hogere waarden van nuchter bloedglucose te hebben dan proefpersonen met galstenen.

Patiënten die in de voorafgaande drie tot zes maanden een cholecystectomie hadden ondergaan bleken na de maaltijd een hogere bloedglucosespiegel te hebben. Ook een uur na de voedselinname en de volgende twee uur bleef de bloedglucose hoog. Deze bevindingen wezen op de aanwezigheid van een vroege pre-diabetische toestand bij cholecystectomiepatiënten. In overeenstemming hiermee werd ook een hogere prevalentie gevonden van diabetes type 2 dan bij patiënten zonder galstenen of zonder deze operatie.

Hypertensie
Verschillende resultaten suggereren ook dat galblaasverwijdering het risico op het ontwikkelen van een verhoogde bloeddruk kan doen toenemen. In een Chinese studie van 5672 proefpersonen was de prevalentie van hypertensie hoger bij de groep waarbij de galblaas was verwijderd dan bij de groep met galstenen of zonder galsteenaandoeningen. Twee andere studies bevestigen de uitkomsten van het Chinese onderzoek.

Galzuurmetabolisme en metabool syndroom

Bovenstaande uitkomsten samen gezien wijzen er sterk op dat cholecystectomie een risicofactor is voor metabool syndroom. Ook de ontwikkeling van bovenstaande metabole stoornissen wordt teruggevoerd op de verstoring van het galzuurmetabolisme door het uitschakelen van de reservoirfunctie van de galblaas.

Bij een gezond functionerende galblaas wordt de galzuurconcentratie in de dunne darm met een factor 10 verhoogd na een maaltijd. Wanneer de galblaasfunctie vervalt is het lichaam niet in staat om onmiddellijke te reageren op schommelingen in glucose – en lipidenniveaus na voedselinname en deze met elkaar in evenwicht te brengen.

De verandering in synchronisatie tussen galzuurmetabolisme en voedselinname zorgt ook voor verandering in het ritme van receptoractivering, waaronder van de genoemde FXR en TGR5 receptor. Beide receptoren hebben een rol in de glucosehuishouding en kunnen, wanneer zij worden verstoord, zorgen voor metabole afwijkingen.

Commentaar Natuur Diëtisten Nederland

De fysiologische verandering in het galzuurmetabolisme na een cholecystectomie lijkt een rol te spelen bij het optreden van bijwerkingen na de operatie. De meeste studies zijn gericht op de optredende gevolgen een aantal maanden tot een aantal jaar na een operatie. Meer onderzoek is nodig naar wat de gevolgen op de langere termijn kunnen zijn.

In dit artikel zijn die symptomen betrokken die een rechtstreeks verband lijken te hebben met de fysiologische veranderingen die optreden na een cholecystectomie. Er worden in studies echter ook andere postoperatieve symptomen genoemd zoals obstipatie, reflux, gastritus en dyspepsie. In de voor dit artikel gebruikte studies werd echter geen directe relatie gevonden tussen deze symptomen en cholecystectomie.

Kan je galproblemen voorkomen?

In sommige gevallen is er geen andere weg dan cholecystectomie om galblaasproblemen op te lossen. Maar het mooiste is natuurlijk om dit voorkomen en galproblemen voor die tijd aan te pakken. Er is een factor die een grote rol speelt bij galproblemen, en die factor is voeding!

In een Koreaanse studie (6) uit 2018 werd onderzocht of de inname van voeding gerelateerd was aan symptomen na een galblaasverwijdering. Galsteenpatiënten werden onmiddellijk na de ingreep en drie maanden erna beoordeeld. Onmiddellijk na de operatie waren er geen significante verschillen tussen de groep met en zonder symptomen.

Drie maanden na de cholecystectomie bleken de patiënten met symptomen echter meer eieren, cholesterol en dierlijke eiwitten en minder groenten te eten dan de groep zonder symptomen. De symptomatische groep at ook meer ontbijtproducten op basis van brood, terwijl de groep zonder symptomen meer rijst consumeerde.

Ook hier wordt de verandering van het galzuurmetabolisme gezien als oorzaak van symptomen. Taiwanese patiënten die de instructies voor een vetarm dieet niet volgden hadden zowel 1 als 3 weken naar de cholecystectomie meer diarree. Van een vetrijk dieet is aangetoond dat dit fecaal galzuur verhoogt en de verhoogde doorgang van galzuren naar de dikke darm kan diarree veroorzaken.

Uit studies is gebleken dat de volgende voedingsfactoren een risico vormen bij galproblemen:

1. Een hoge calorie-inname, wat tot overgewicht leidt.
2. Geraffineerde (enkelvoudige) suikers die de kans vergroten op insulineresistentie, één van de kenmerken van het in dit artikel vermelde metabool syndroom.
3. Verzadigde dierlijke vetten, transvetten, gedeeltelijk gehydrogeneerde plantaardige oliën.
4. Onbalans tussen omega 6 en omega 3 vetzuren. Te weinig omega 3 vetzuren (visolie) geeft verhoogde triglyceriden (bepaalde vetten in het bloed). Hyper-triglyceridemie (teveel triglyceriden) gaat samen met een toegenomen cholesterolsecretie in gal en verminderde galblaascontractie. Uit onderzoek blijkt dat suppletie met visolie de galzuurproductie opvallend verhoogt, voor een betere galblaascontractie zorgt en ook de triglyceriden verlaagt. Daarnaast zorgt visolie voor verlaging van de secretie van mucosale glycoproteïnen (slijm) door het galblaasepitheel. Slijmvorming in de galblaas is een cruciale stap in de vorming van galstenen. Men ziet meer arachidonzuur (arachidonzuur geeft ontstekingsreacties) in de gal van mensen met galstenen. Een anti-ontstekingsdieet geeft minder kans op galstenen. Dit is een voeding met o.a. extra knoflook, geelwortel, veel fruit en groenten, voldoende vitamine D, voldoende vezels, suikervrij, ruim omega3, gember, olijfolie, avocado, groene thee, eliminatie van voedselallergie/intoleranties.
5. Onvoldoende vezels. Onoplosbare vezels uit volle granen (haver), peulvruchten, zaden (lijnzaad) en noten (walnoten) en oplosbare vezels (inuline) verlagen het totale- en het LDL-cholesterolgehalte. Ze stimuleren de omzetting van cholesterol in galzuren, remmen de cholesterolaanmaak in de lever, verlagen de triglyceriden en verhogen de insulinegevoeligheid. Daarnaast versnellen ze de darmpassage waardoor er minder secundaire galzouten worden gevormd. (deze geven weer meer cholesterolverzadiging in de gal). Deze effecten geven aan dat de juiste vezels minder kans op galstenen geeft.
6. Onvoldoende plantaardige eiwitten leiden tot verhoging van triglyceriden. Plantaardige eiwitten hebben een remmend effect op de kristallisatie van cholesterol.

Ook wanneer wel sprake is van cholecystectomie kunnen het omzeilen van bovenstaande risicofactoren en het opvolgen van de voedingstips helpen bij het verbeteren van eventuele postoperatieve klachten.

Petrie Koenen, orthomoleculair therapeut

Ontlastingsonderzoek

Een groot gedeelte van het galzuurmetabolisme vindt in de darm plaats. Darmbacteriën kunnen er positieve en negatieve invloed uitoefenen op de galzuursamenstelling. Om meer inzicht te krijgen in welke bacteriën de galzuurhomeostase negatief beïnvloeden kan een ontlastingsonderzoek helpen .

Darm Microbioom Plus ontlastingtest

Verkoopprijs € 359,95
Koop deze test hier

De microbioom plus ontlastingstest omvat de microbiologische analyse van aërobe en anaerobe sleutelbacteriën, alsook van schimmels en gisten (Candida albicans en Candida spp.), spijsverteringsresiduen en α-1-antitrypsine, calprotectine, galzuren, pancreas-elastase, secretorisch IgA, betadefensin, EPX en zonuline in de ontlasting. Verder wordt het menselijke intestinale microbioom bepaald door middel van sequentiebepaling van het genoom van de darmflora.

DNA-leverpaspoort

Bij een erfelijke aandoening in de lever kan bijvoorbeeld sprake zijn van een (aangeboren) tekort aan bepaalde CYP-enzymen waaronder het UDP-glucuronosyltransferase enzym. Hierdoor ontstaat een verhoogd bilirubine gehalte in het bloed (serum). Dit verhoogde gehalte wordt veroorzaakt doordat het niet door een specifieke ontgiftingsactie (glucoronidatie) in de lever kan worden omgezet in galzouten. Dit kan zorgen voor een verminderde ontgifting waardoor afvalstoffen niet goed afgevoerd worden. Deze hopen zich op in de lever waardoor schade kan ontstaan. Met behulp van een lever DNA-paspoort kunnen eventuele leverafwijkingen worden vastgesteld.

Gamedi Leverpaspoort (DNA wangslijmvlies test)

Met het “Gamedi Leverpaspoort” is het mogelijk om preventief in kaart te brengen op welke medicijnen, kruiden, voedingssupplementen of voedingstoffen jij waarschijnlijk afwijkend reageert. In je persoonlijke Leverpaspoort zie je bovendien welke enzymen hierbij een rol spelen. Na de testuitslag wordt uw DNA vernietigt en niet bewaard.

Lees meer hierover in het artikel Farmacogenetica voor kruiden en supplementen.

Leverpaspoort-DNA-test is hier te bestellen.

De volgende Cyp-enzymen worden geanalyseerd:
ABCB1 transporteiwit, ALDH2-enzym, BChE-enzym, COMT-enzym, CYP1A1-enzym, CYP1B1-enzym, CYP2A6-enzym, CYP2B6-enzym, CYP2C19-enzym, CYP2C8-enzym, CYP2C9-enzym, CYP2D6-enzym, CYP2E1-enzym, CYP2F1-enzym, CYP3A4-enzym, CYP3A5-enzym, CYP4F2-enzym, DPD-enzym, Factor V Leiden, F2, SERPINC1, PROC, PROS1, G6PD-enzym, GSTM1-enzym, GSTP1-enzym, GSTT1-enzym, HLA-A*3101 / HLA-B*1502, HLA-B*5701, IL28B, MTHFR-enzym, NAT1-enzym, NAT2-enzym, NQO1-enzym, NUDT15 / TPMT en thiopurines, NUDT15-enzym, PON1-enzym, SLCO1B1-transporteiwit, SULT1A1-enzym, SULT1E1-enzym, TPMT-enzym, UGT1A1-enzym, VKORC1 / CYP2C9, VKORC1-enzym.