Middelen tegen schimmelinfecties werken vaak niet goed meer

Ziekteverwekkende schimmels vormen wereldwijd in toenemende mate een probleem voor de volksgezondheid, omdat ze steeds vaker voorkomen en resistent worden tegen behandeling. Ondanks dat ze een groeiende bedreiging voor onze gezondheid vormen, krijgen schimmelinfecties mondiaal zeer weinig aandacht.

Schimmelpathogenen en -infecties worden steeds vaker resistent tegen antischimmelmedicatie (antimycotica). Hierdoor zijn schimmelinfecties minder goed te behandelen en vaker dodelijk bij mensen met een verminderde afweer. Er zijn momenteel slechts vier klassen antischimmelmedicijnen beschikbaar.

Bij de meeste schimmelpathogenen ontbreekt het aan snelle en goede diagnostiek, en de bestaande diagnostische technieken zijn wereldwijd niet overal verkrijgbaar of betaalbaar. Schimmelziekten worden vaak verkeerd gediagnosticeerd, waardoor er geen of te laat passende antischimmelbehandeling wordt ingezet.

Schimmelziekten

In de huid, de luchtwegen en vagina bestaat onder normale omstandigheden een evenwichtig ecosysteem van allerlei schimmels, gisten (een knopvorm van schimmels) en bacteriën.
Veel voorkomende schimmelziekten zijn ringworm, nagelinfecties en vaginale schimmelinfecties. Door de toenemende resistentie bij schimmels zijn ook deze vaak voorkomende infecties moeilijker te behandelen. Ze kunnen daardoor een chronische en invaliderende vorm aannemen en de kwaliteit van leven van patiënten in hoge mate aantasten.

Ziekenhuispatiënten kunnen een ernstige, vaak dodelijke schimmelziekte krijgen. Na bijvoorbeeld een operatie of katheterplaatsing, of door een verminderde weerstand kunnen schimmels en gisten in de bloedbaan terecht komen.

Ongeveer 250 duizend mensen hebben te maken met een ernstigere, chronische schimmelinfectie. Er zijn ongeveer drieduizend gevallen per jaar van levensbedreigende, invasieve schimmelinfecties, zoals een Candida auris-infectie.
Wereldwijd neemt de resistentie tegen antimycotica toe. Daardoor zijn sommige infecties vrijwel onbehandelbaar.

Candida auris

Candida is een schimmelgeslacht dat vooral bekend is vanwege vaginale infecties met de soort C. albicans, de zogenaamde ‘witte vloed’. Die kan lastig zijn, maar is doorgaans niet levensbedreigend, alleen als je een heel zwak immuunsysteem hebt.

De aan Candida albicans verwante Candida auris werd voor het eerst ontdekt in 2019 in een oor bij een vrouw in Japan.
Er is wereldwijd een sterke toename van het aantal infecties met C. auris. In Europa wordt de schimmel vooral in Italië, Spanje en Griekenland veel gezien. In Nederland zijn inmiddels ook enkele gevallen geregistreerd.

C. auris is in hoge mate overdraagbaar tussen patiënten in zorginstellingen, door contact met besmette oppervlakken of voorwerpen. C. auris kan lange tijd op oppervlakken leven, waardoor het moeilijker wordt om deze gedesinfecteerd te houden. Patiënten met invasieve medische hulpmiddelen lopen een groter risico besmet te raken met C. auris.

Candida auris, maar ook Aspergillus Fumigates, Candida albicans en Cryptococcus neoformans zijn de schimmels die bovenaan de lijst van de WHO (World Health Organization) staan, vanwege antischimmelresistentie en omdat een mondiale uitbraak van deze schimmels tot grote gezondheidsproblemen kan leiden.
Al eerder bleken longinfecties met Candida auris vooral voor Covid-19 geïnfecteerden of post-Covid patiënten levensbedreigend.

Aspergillus

De schimmelsoort Aspergillus fumigatis komt voor in velden, bossen en op composthopen en kan mensen infecteren.
Deze schimmel kan zich aanpassen aan schimmelwerende medicijnen als die daarmee langdurig in contact komt. Dit gebeurt onder andere via de landbouw, die veelvuldig gebruik maakt van fungiciden ( (chemische) gewasbeschermingsmiddelen die de schimmel die de ziekte veroorzaakt remmen of doden) om andere schimmels te bestrijden.
De WHO waarschuwt al enkele jaren dat antibiotica op het punt van bestrijding van schimmels als Asperigillus tekort schieten.

Azolen

Van de gebruikte fungiciden is 26 procent een azool, een stof die ook in geneesmiddelen tegen schimmelinfecties verwerkt zit. Patiënten met een resistente schimmelinfectie reageren daardoor niet meer op de medicijnen die de schimmel moeten bestrijden.
Nederland is het Europese land met de hoogste azoolresistentie, die hier bij 1 op de 10 besmette patiënten in het ziekenhuis voor komt. Opvallend: Nederland is in Europa ook koploper in het gebruik van azolen in de landbouw. Overigens worden azolen ook gebruikt in verven en cosmetica.

De verkoop van bestrijdingsmiddelen met azolen is in Nederland tussen 2010 en 2017 bijna verdubbeld. Dat blijkt uit gegevens van het Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA) Het aandeel azolen in de middelen voor de bestrijding van schimmels en bacteriën bedraagt nu ongeveer 10%.

Met betrekking tot azoolresistentie worden in Europa percentages van 15-20% gerapporteerd en van meer dan 80% in milieumonsters uit Azië.

Covid

De Covid-19 epidemie heeft veel meer patiënten kwetsbaar gemaakt voor schimmelinfecties, met name in de longen. In 2022 stelde Paul Verweij, hoogleraar medische microbiologie aan het Radboudumc dat in Nederland van de Covid-19-patiënten op de IC 15% een invasieve aspergillose had. Van die groep overleed bijna de helft.

Volgens Verweij was de sterftekans als je op de IC belandde 25 procent. Als daar een schimmelinfectie bijkwam nam de sterftekans toe naar 50 procent en die kans werd, als die schimmel resistent bleek, nog hoger.

Resistentie ondermijnt de behandeling van schimmelinfecties

Het aantal schimmelsoorten bedraagt waarschijnlijk miljoenen. Van ongeveer driehonderd soorten schimmels is bekend dat ze infectieziekten bij de mens kunnen veroorzaken. Hierbij gaat het meestal om relatief onschuldige aandoeningen van huid, nagels en slijmvliezen, maar als de schimmel dieper in het lichaam doordringt, kan een levensbedreigende invasieve infectie ontstaan.

Voor de behandeling van schimmelinfecties worden antischimmel medicijnen (antimycotica) gebruikt. Bij langdurige of herhaalde behandeling hiermee kan de schimmel resistentie ontwikkelen tegen deze antimycotica, waardoor de schadelijke schimmels minder goed of helemaal niet meer kunnen worden opgeruimd.

Kruisresistentie

Bij de resistentie tegen de nu gebruikte antischimmelmedicatie speelt het gebruik van schimmelbestrijdingsmiddelen (azolen) in de landbouw, met name in fruit- en bloembollenteelt, een rol. Weliswaar bevatten die niet exact dezelfde moleculen als die bij mensen gebruikt worden, maar onderzoek heeft laten zien dat er ‘kruisresistentie’ optreedt.

Dat wil zeggen dat schimmels die tegen het ene type resistent zijn, het ook zijn tegen het andere type, dat het voor mensen voorgeschreven medicijn is.

Plantaardig afval

Ook compostbedrijven blijken een belangrijke bron van azolen te zijn [1]. In een onderzoek [2] werd de aanwezigheid van hotspots onderzocht voor resistentieselectie in Nederland op basis van het vermogen van A. fumigatus om te groeien en zich voort te planten in de aanwezigheid van azoolfungicideresiduen. Er werden 3 hotspots geïdentificeerd: bloembollenafval, groenafval en houtsnippers en daarin zijn azoolresistente A. fumigatus teruggevonden.

Voorraden plantaardig afval bevatten de hoogste niveaus van azoolresistente A. fumigatus. Actieve aerobe compostering (afbraak van organische materialen in aanwezigheid van zuurstof) leverde efficiëntere en snellere resultaten op dan anaerobe compostering en verminderde het aantal Aspergillus-kolonies. Het voorkomen van de opslag van plantaardig afval of het creëren van ongunstige omstandigheden voor de groei van A. fumigatus in voorraden zou de belasting van de milieuresistentie kunnen verminderen.
Daarnaast komen fungiciden door recycling van verontreinigd afval opnieuw in de landbouw en in voedselketens terecht

Temperatuur

Ook de opwarming van de aarde speelt een rol, omdat schimmels zich gaan vestigen in gebieden waar dat eerder niet kon. Ze komen hier onder andere terecht via internationale reizen en handel. Als de schimmels zich aanpassen aan hogere omgevingstemperaturen worden mensen er kwetsbaarder voor; normaal functioneert onze lichaamstemperatuur namelijk ook als een afweermechanisme.

Immuunverzwakkende medicatie

Naarmate mensen langer leven en behandelingen zoals chemotherapie en orgaantransplantaties ondergaan, met het daarbij behorende gebruik van afweeronderdrukkende, immuunverzwakkende medicatie, groeit de groep mensen die risico loopt op een ernstige schimmelinfectie.
De Gezondheidsraad stelt dat de problematiek rondom resistente schimmels vergelijkbaar is met die rondom resistentie van bacteriën tegen antibiotica. Voor schimmels is echter veel minder aandacht en effectief beleid ontbreekt nu.

Behandeling

De negatieve impact van schimmels op de menselijke gezondheid wordt versterkt door het feit dat er slechts vier hoofdklassen antischimmelmiddelen beschikbaar zijn om systemische schimmelinfecties te behandelen. Als één of meer van deze klassen uitvallen, kan de schimmel minder goed of helemaal niet meer worden opgeruimd, met (ernstige) gevolgen voor de gezondheid.

Voor alternatieve oplossingen is nog vrijwel geen aandacht. Er is echter interessant onderzoek gedaan met etherische oliën tegen onder meer Candida-soorten. In Brazilië werd etherische olie uit oregano en citroenverbena genoemd als mogelijkheid om schimmels te bestrijden en ook extracten en etherische olie afkomstig uit Chinese planten bleken werkzaam.

Verkrijgbaarheid antischimmelmiddelen

Er zijn in Nederland meer dan 200 geneesmiddelen met een antischimmelmiddel toegelaten. Daarvan is een kwart vrij verkrijgbaar bij de drogist en/of de supermarkt. Jaarlijks gebruiken ten minste 800 duizend Nederlanders antimycotica tegen infecties van de huid, nagels en slijmvliezen op advies van een arts. Een onbekend aantal mensen koopt middelen zonder doktersrecept.

De Gezondheidsraad adviseert om daar waar nodig de vrije verkrijgbaarheid van bepaalde antimycotica te beperken. Dat is in lijn met het beleid bij antibiotica, die ook niet vrij verkrijgbaar zijn.

Binnenkort verschijnt het Nationaal Actieplan Antimicrobiële Resistentie 2024-2030, waarin de Gezondheidsraad een aantal concrete aanbevelingen doet die kunnen bijdragen aan het beperken van de toenemende resistentie tegen antimycotica.

Uniek screeningssysteem

Nederland krijgt een wereldwijd uniek screeningssysteem voor schimmelinfecties. Dit is omdat er wordt gevreesd voor een uitbraak van met name de schimmel Candida auris. Via dit systeem kan snel worden gereageerd als schimmels zich verspreiden. Met de screening moet al vroeg duidelijk worden welke gisten er rondgaan, door rioolwater en bestaande infecties te onderzoeken.

Marijke Verstege

Bijzonder resistente micro-organismen (BRMO)
Bacteriën die ongevoelig (resistent) zijn voor de meeste antibiotica noemen we bijzonder resistente micro-organismen ( BRMO (bijzonder resistente micro-organismen)). Een van de bekendste BRMO is MRSA. Andere voorbeelden zijn ESBL, VRE en CPE. Bacteriën die resistent zijn voor meerdere groepen antibiotica komen steeds vaker voor.
Lees meer hier over BRMO.