Effecten van nutriëntensuppletie bij inflammatoire darmziekten

Er komen steeds meer aanwijzingen dat micronutriëntenstatus invloed kan hebben op het beloop van inflammatoire darmziekten (IBD). Tekorten aan micronutriënten worden helaas vaak over het hoofd gezien tijdens de behandeling van IBD-patiënten.

Deze review [1] geeft een overzicht van de aanvullende therapeutische effecten van suppletie met micronutriënten bij IBD. Daarmee willen de onderzoekers de aandacht van artsen vestigen op monitoring en suppletie van micronutriënten bij patiënten met IBD.

De etiologie van inflammatoire darmziekten IBD

Inflammatoire darmziekte (IBD) is een chronische, terugkerende ontstekingsaandoening van het maagdarmkanaal, waaronder de ziekte van Crohn (CD) en colitis ulcerosa (UC). Diarree, buikpijn, bloederige ontlasting en gewichtsverlies zijn veel voorkomende klinische symptomen van IBD. Sinds 2017 is de prevalentie van IBD in veel landen in Noord-Amerika en Europa boven de 0,3% uitgekomen, en in nieuw geïndustrialiseerde landen stijgt ook de incidentie van IBD, waardoor het een mondiale ziekte is geworden (1) .

De etiologie van IBD is echter nog niet helemaal duidelijk. Het kan zijn dat het immuunsysteem van genetisch gepredisponeerde individuen overmatig wordt geactiveerd onder invloed van omgevingsfactoren en darmcommensalen, wat resulteert in een verminderde darmbarrièrefunctie, dysbiose en oncontroleerbare darmontsteking (2).

IBD kan een enorme impact hebben op het fysieke, psychologische en sociale leven van patiënten. Sommige mensen lijden aan langdurige vermoeidheid, depressie of angst, en hun kwaliteit van leven is extreem laag (3). Daarom is het verbeteren van de behandeling van patiënten met IBD van cruciaal belang.

Momenteel bestaat de behandeling van IBD voornamelijk uit het gebruik van aminosalicylzuurpreparaten, glucocorticoïden, biologische geneesmiddelen en immunomodulatoren om actieve opflakkeringen onder controle te houden en langdurige remissie te behouden (4), maar het risico op ondervoeding wordt tijdens dit proces gemakkelijk over het hoofd gezien, vooral het gebrek aan micronutriënten. Tekorten aan micronutriënten komen vaak voor bij patiënten met IBD als gevolg van een verminderde opname van voedingsstoffen, en het feit dat dergelijke patiënten de neiging hebben om zelfopgelegde dieetbeperkingen te nemen om de symptomen onder controle te houden (5).

Micronutriënten omvatten vitamines en mineralen. Vitaminen die nauwer verwant zijn aan IBD zijn onder meer vitamine D, B, K, A, C en E, en mineralen omvatten ijzer, zink en selenium. Deze review heeft tot doel de voordelen van micronutriëntensuppletie in diermodellen van IBD of klinische onderzoeken samen te vatten, om de aandacht van artsen te vestigen op de monitoring en suppletie van micronutriënten bij patiënten met IBD.

Vitaminen aanvullingen bij IBD

Vitamine D
Naast de traditionele rol van het reguleren van het calcium- en fosformetabolisme en het handhaven van de bothomeostase, is vitamine D ook een belangrijke immuunmodulerende factor die de darmhomeostase beïnvloedt (6). De biologische activiteit van vitamine D wordt gemedieerd door de vitamine D-receptor (VDR), die tot expressie komt in normale darmepitheelcellen en immuuncellen, zoals macrofagen, dendritische cellen, B-cellen en T-cellen. Daarom kan vitamine D de darmbarrière en de immuniteit van het slijmvlies reguleren, en heeft het ook enig effect op de darmmicrobiota (7).

Het is dus duidelijk dat de vitamine D-status nauw verwant is aan IBD. Chronische diarree, slechte opname van voedingsstoffen, gebrek aan blootstelling aan de zon en verminderde inname van zuivelproducten met vitamine D-verrijking komen vaak voor bij IBD-patiënten, dus deze patiënten hebben een grotere kans op vitamine D-tekort dan gezonde personen (8 ) . Uit een onderzoek onder 965 IBD-patiënten (61,9% CD en 38,1% UC) bleek dat 29,9% lage vitamine D-spiegels had (serum 25-OH-D <30 ng/ml) (9) .

De definitie van vitamine D-tekort is nog niet uniform en de grenswaarden die door verschillende richtlijnen worden aanbevolen, zijn gebaseerd op de effecten van vitamine D op het bot, waarbij de meeste richtlijnen aanbevelen dat wanneer serum 25(OH)D-waarden lager zijn dan 20-30 ng/ ml (50–75 nmol/L) er overwogen moet worden het vitamine D-tekort aan te vullen(10).

Er is aanzienlijk bewijs dat een lage vitamine D-status geassocieerd is met slechte klinische resultaten bij IBD. Een systematische review met 27 onderzoeken met 8316 IBD-patiënten (3115 UC en 5201 CD) toonde aan dat een lage vitamine D-status geassocieerd was met verhoogde ziekteactiviteit, slijmvliesontsteking, slechte scores voor de kwaliteit van leven (QOL) en toekomstige klinische terugval (11) .

Daarom kan het corrigeren van vitamine D-tekort enkele voordelen bieden voor IBD-patiënten. Maar het is moeilijk om dit te bereiken via een dieet en blootstelling aan de zon. Daarom is een vitamine D-suppletie vooral noodzakelijk. Er zijn verschillende klinische onderzoeken naar vitamine D-suppletie uitgevoerd bij de IBD-populatie en deze hebben positieve effecten aangetoond. Een hoge dosis vitamine D-suppletie kan de expressie van pro-inflammatoire cytokines verminderen (12), maar of het de ziekteactiviteit kan verminderen, blijft controversieel.

Er is een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) die suggereert dat vitamine D-suppletie de ziekteactiviteit bij Colitis Ulcerosa (UC)-patiënten kan verzwakken (13), maar dit effect werd niet waargenomen in de klinische studie uitgevoerd door Bendix et al. (12) bij 40 CD-patiënten. Bovendien blijkt uit een meta-analyse uitgevoerd door Valvano et al. (1 ) dat vitamine D-suppletie het risico op klinische terugval bij IBD-patiënten kan verminderen, vooral bij CD-patiënten in klinische remissie.

Suppletie met vitamine D bij IBD-patiënten heeft ook enkele andere voordelen opgeleverd. In de IBD-populatie die infliximab krijgt, kan vitamine D-suppletie bijvoorbeeld de noodzaak voor dosisescalatie van infliximab verminderen (15). Bovendien bleek uit een retrospectief onderzoek in de kindergeneeskunde dat lage vitamine D-spiegels bij kinderen met IBD vóór anti-TNF-therapie in verband kunnen worden gebracht met een slechte respons op inductietherapie (16). Deze onderzoeken suggereren dat vitamine D-suppletie de respons op anti-TNF-therapie kan verbeteren.

Interessant is dat uit een dubbelblinde RCT bleek dat orale toediening van vitamine D 3.500 IE/dag in de winter en de lente infecties van de bovenste luchtwegen bij IBD-patiënten kan voorkomen (17). Dit kan verband houden met de immuunmodulerende effecten van vitamine D. Bovendien kan de vitamine D-status de psychologische status van IBD-patiënten beïnvloeden, en een systematische review met vier interventiestudies heeft aangetoond dat vitamine D-suppletie een positief effect heeft op de geestelijke gezondheid van IBD-patiënten (18), maar dit resultaat moet door verder onderzoek worden bevestigd.

Vitamine B-suppletie bij IBD
Er is een grote verscheidenheid aan B-vitamines, waaronder onder meer thiamine (ook bekend als vitamine B1), riboflavine (vitamine B2), foliumzuur (vitamine B9) en vitamine B12. Foliumzuur- en vitamine B12-tekorten kunnen leiden tot megaloblastische bloedarmoede, en monitoring van folaat- en vitamine B12-spiegels bij IBD-patiënten is noodzakelijk omdat tekorten aan deze twee B-vitamines vaak voorkomen, vooral bij mensen met de ziekte van Crohn.

Uit een retrospectief en vergelijkend onderzoek onder 138 IBD-patiënten bleek dat 28,8% van de CD-patiënten en 8,6% van de UC-patiënten een tekort aan foliumzuur hadden, en dat 22,2% van de CD-patiënten en 7,5% van de UC-patiënten een tekort aan vitamine B12 hadden, wanneer er sprake was van een tekort aan serumfolaat en vitamine B12 werd gedefinieerd als respectievelijk <3 ng/ml en <200 pg/ml (19).

Omdat vitamine B12 alleen kan worden geabsorbeerd via specifieke receptoren in het terminale ileum, vormen Crohn (CD)-patiënten die een ileale resectie hebben ondergaan een groep met een hoog risico op vitamine B12-tekort (20). Daarom kan regelmatige controle van de foliumzuur- en vitamine B12-spiegels bij IBD-patiënten, en tijdige suppletie wanneer blijkt dat deze onvoldoende is, megaloblastaire bloedarmoede voorkomen.

De vraag naar foliumzuur neemt toe tijdens de zwangerschap, dus vrouwen met IBD moeten tijdens de periconceptionele periode met foliumzuur worden aangevuld om foetale neurale buisdefecten te voorkomen (21). Bovendien interfereren methotrexaat en sulfasalazine met de foliumzuursynthese of het metabolisme, en patiënten met IBD die deze twee geneesmiddelen gebruiken, moeten ook passende foliumzuursuppletie krijgen (22). Een meta-analyse uitgevoerd door Burr et al. (23) gaf ook aan dat foliumzuursuppletie enig preventief effect kan hebben op colorectale kanker (CRC) die ontstaat op basis van IBD, maar deze conclusie moet door verder onderzoek worden aangetoond.

Thiamine(B1) kan in verband worden gebracht met vermoeidheid bij IBD-patiënten. Een gerandomiseerde gecontroleerde cross-over studie uitgevoerd door Baker et al. ( 24 ) toonde aan dat orale hoge doses thiamine chronische vermoeidheid kunnen verlichten bij patiënten met rustende IBD. In dit onderzoek waren de thiaminedoses 600-1800 mg/dag, gebaseerd op geslacht en gewicht, en vermoeidheid werd gemeten met de Inflammatory Bowel Disease-Fatigue Questionnaire. Snelle uitputting van thiamine bij CD en UC kan leiden tot de encefalopathie van Wernicke (WE), een acute neurologische aandoening (25). Oudman et al. (26) voerde een casusoverzicht uit van de opkomende WE bij IBD en merkte op dat een snelle behandeling met een hoge dosis thiamine (500 mg, 3 maal/dag) levensreddend was en de kernsymptomen van WE verlichtte.

De ontstekingsremmende effecten van riboflavine (B2) zijn aangetoond in dierstudies, zoals het verminderen van de productie van pro-inflammatoire cytokines, TNF-α en IL-6, maar het is niet duidelijk of riboflavine ontstekingen direct verlicht door het immuunsysteem te moduleren of indirect door het moduleren van het immuunsysteem en het veranderen van de samenstelling van het darmmicrobioom (27). Een prospectief klinisch interventieonderzoek door von Martels et al. (28 ), waarbij 70 CD-patiënten betrokken waren, toonde aan dat een dagelijkse aanvulling van 100 mg riboflavine gedurende 3 weken de serum-inflammatoire markerniveaus aanzienlijk verlaagde, de antioxidantmarkerniveaus verhoogde en de ziekteactiviteitsindex (Harvey-Bradshaw-index) verlaagde. De resultaten moeten echter ook met voorzichtigheid worden bekeken, aangezien dit onderzoek niet placebogecontroleerd was.

Vitamine K suppletie bij IBD
Geen enkel grootschalig onderzoek heeft de prevalentie van vitamine K-tekort in de IBD-populatie aan het licht gebracht, en een cross-sectioneel onderzoek uitgevoerd bij pediatrische patiënten waaraan 63 kinderen met CD en 48 met UC deelnamen, toonde aan dat de prevalentie van vitamine K-tekort 54,0% was in de populatie CD en 43,7% bij UC, en waarschijnlijker aanwezig was bij CD-patiënten met een hogere ziekteactiviteit (29).

Hoewel studies hebben aangetoond dat de vitamine K-spiegels negatief gecorreleerd zijn met de klinische ziekteactiviteit van coeliakie (30), moet de relatie tussen de vitamine K-status en het klinische beloop van IBD door verder onderzoek worden opgehelderd. Vitamine K is een essentiële stof voor de synthese van verschillende stollingsfactoren, en een tekort aan vitamine K zal leiden tot een abnormale stollingsfunctie.

Ohishi et al. (31) rapporteerde een geval van vroege neonatale vitamine K-deficiëntiebloeding (VKDB) geassocieerd met ziekte van de moeder . Daarom moeten de vitamine K-spiegels bij neonaten van moeders met actieve coeliakie gecontroleerd worden en, indien nodig, tijdig suppletie plaatsvinden om VKDB in de vroege stadia van neonaten te voorkomen. Vitamine K houdt ook verband met het botmetabolisme ( 32 ).

Het onderzoek van Duggan et al. (33) ontdekte dat de vitamine K-spiegels van coeliakiepatiënten lager waren dan die van gezonde controlepersonen, en dat de botresorptiesnelheid negatief gecorreleerd was met vitamine K-spiegels, wat erop wees dat vitamine K-tekort een van de oorzaken van osteoporose bij patiënten met diabetes kan zijn.

De RCT uitgevoerd door O’Connor et al. ( 34) hebben het effect van vitamine K-suppletie op het verbeteren van de botgezondheidsindexen bij volwassen CD-patiënten niet waargenomen, dus zijn grotere klinische onderzoeken nodig om de controverse op te lossen.
Daarnaast is er een dierstudie die aantoont dat vitamine K een beschermend effect heeft tegen door dextraansulfaat-natrium (DSS) geïnduceerde colitis, en dat dit effect geassocieerd is met de downregulatie van IL-6 (35 ) . Maar de rol van vitamine K in de darm vereist nog meer in vitro en in vivo experimenten om te onderzoeken.

Vitamine A suppletie bij IBD
Omdat vitamine A en het derivaat retinoïnezuur een breed scala aan effecten in het lichaam hebben, zijn onderzoekers ook nieuwsgierig naar hun rol bij darmontstekingen. Eerdere studies hebben aangetoond dat vitamine A en retinoïnezuur een belangrijke rol spelen bij de regulatie van de mucosale immuniteit. In het bijzonder beïnvloeden ze de celintegriteit, cytokineproductie, activatie van aangeboren immuuncellen, antigeenpresentatie en transport van lymfocyten naar slijmvliesoppervlakken (36).

In vitro -experimenten door He et al. (37 ) toonde aan dat vitamine A de darmbarrièrefunctie zou kunnen verbeteren en door LPS geïnduceerde schade aan de darmbarrière zou kunnen omkeren door de expressie van tight-junction-eiwitten te verbeteren. Er zijn ook experimenten en klinische onderzoeken aan de gang met bewijs dat vitamine A-suppletie de darmontsteking verlicht. In een DSS-geïnduceerd UC-muismodel bleek vitamine A-suppletie door intragastrische toediening van 5000 IE retinylacetaat colitis te verbeteren en de diversiteit van darmmicroben te vergroten (38).

Masnadi Shirazi et al. (39) voerden een RCT uit bij 150 UC-patiënten met Mayo-scores van 6-12, en proefpersonen werden willekeurig toegewezen aan een vitamine A-suppletie van 25.000 IE/dag of een placebo gedurende twee maanden, terwijl conventionele therapie (5-aminosalicylzuur) gedurende de hele periode werd gevolgd. De resultaten toonden aan dat de Mayo-score in de vitamine A-gesupplementeerde groep significant was verlaagd, en dat het klinische remissiepercentage en het mucosale genezingspercentage significant hoger waren dan die in de placebogroep.

Gezien de beperkingen, zoals de kleine steekproefomvang en de korte duur van dit onderzoek, zijn echter toekomstige onderzoeken met grotere steekproefomvang en betere ontwerpen nodig om deze voorlopige resultaten te bevestigen. Daarnaast hebben sommige onderzoekers ook aandacht besteed aan β-caroteen, de synthetische grondstof van vitamine A. Honarbakhsh et al. (40) ontdekte dat β-caroteen dysbiose en darmdysfunctie kan verbeteren in het muismodel van vitamine A-tekort.

Vitaminen C en E suppletie bij IBD
Er is momenteel niet veel aandacht voor de vitamine C-status van IBD-patiënten, maar gezien de verminderde inname van groenten en fruit bij deze patiënten is het risico op vitamine C-tekort relatief verhoogd (41) . Wanneer scheurbuik optreedt, kan dit leiden tot duidelijke klinische symptomen (42). Daarom is screening op vitamine C-spiegels gerechtvaardigd bij IBD-patiënten met een verminderde inname van groenten en fruit. Bovendien hebben recente onderzoeken aangetoond dat vitamine C de botdichtheid kan beïnvloeden, en dat een adequate vitamine C-status enig preventief effect kan hebben op osteoporose bij IBD-patiënten (43).

Een kenmerk dat vitamine C en vitamine E gemeen hebben, is hun antioxiderende werking, en eerder is aangetoond dat suppletie met vitamine E en vitamine C oxidatieve stress bij coeliakiepatiënten kan verminderen (44). Er zijn verschillende vormen van vitamine E, maar onderzoeken naar de werking van vitamine E zijn vooral celexperimenten en dierproeven. α-tocoferol (αT) en γ-tocoferol (γT) zijn twee vormen van vitamine E, en Liu et al. (45) ontdekte dat αT en γT symptomen zoals hematochezie en diarree bij muizen met door DSS geïnduceerde colitis konden verlichten, en ook de reductie van het tight-junction-eiwit occludine konden remmen.

Dat wil zeggen dat vitamine E een zeker verbeterend effect heeft op darmontstekingen en de slijmvliesbarrière. Bovendien werd in azoxymethaan (AOM) en DSS-geïnduceerde muriene colitis-geassocieerde darmkanker (CAC)-modellen aangetoond dat vitamine E δ-tocotriënolen (δTE) en zijn metabolieten δTE-13′-carboxychromanol (δTE-13′) enkele antitumoreffecten hebben ( 46 ). Daarom zijn er in de toekomst meer preklinische studies nodig om de mogelijke therapeutische rol van vitamine E bij IBD en IBD-geassocieerde colontumoren te bevestigen.

Mineralen- en sporenelementensuppletie bij IBD

In feite zijn mineralen, afhankelijk van de inhoud en de vraag van het menselijk lichaam, onderverdeeld in macro-elementen en sporenelementen. Macro-elementen omvatten calcium, magnesium, natrium, kalium, fosfor, chloor enzovoort, terwijl sporenelementen ijzer, jodium, zink, selenium, koper, mangaan, chroom, kobalt, enz. omvatten. IJzer, zink en selenium zijn nauwer verwant aan IBD . Deze review richt zich vooral op deze drie mineralen.

IJzer
De belangrijkste redenen waarom patiënten met IBD vatbaar zijn voor ijzertekort zijn verminderde ijzerabsorptie veroorzaakt door chronische ontsteking of darmresectie, en ijzerverlies veroorzaakt door chronisch bloedverlies (52). Wanneer er tot op zekere hoogte ijzertekort optreedt, zal dit de synthese van hemoglobine beïnvloeden, wat resulteert in bloedarmoede door ijzertekort (IDA). IDA is een veel voorkomende complicatie en extra-intestinale manifestatie bij IBD-patiënten.

De prevalentie van IDA was 20% bij poliklinische patiënten en 70% bij klinische patiënten (53), maar een groot aantal patiënten werd niet effectief behandeld (54). Bij IBD-patiënten is chronische vermoeidheid, die mensen kan verzwakken en tot een afname van de kwaliteit van leven kan leiden, ook nauw verwant aan bloedarmoede (55). Bovendien kan ijzertekort, zelfs zonder progressie naar bloedarmoede, enkele duidelijke symptomen hebben, zoals pica en het rustelozebenensyndroom (RLS) 56,57). Daarom zal het versterken van de monitoring van het ijzergehalte bij IBD-patiënten en het tijdig ingrijpen de kwaliteit van leven helpen verbeteren.

Er zijn twee vormen van ijzersuppletie, oraal ijzer en intraveneus ijzer, elk met zijn voor- en nadelen. Er is een reeks klinische onderzoeken naar ijzersuppletie uitgevoerd bij IBD-patiënten met ijzertekort. Gezien het feit dat oraal ijzer slecht wordt verdragen en de slijmvliesontsteking kan vergroten, is het alleen toepasbaar op IBD-patiënten in de rustfase ( 58 ). Sommige nieuwe orale ijzermiddelen, zoals lactoferrine en ferri-maltol en ijzerbisglycinaat, hebben echter ook een goede veiligheid en tolerantie laten zien, en zijn veelbelovende vormen van ijzersupplementen die naar verwachting de standaard orale ijzermiddelen zullen vervangen (47,59) .

Wat intraveneus ijzer betreft, maken veel artsen zich zorgen over de allergische reacties ervan (60), maar steeds meer onderzoeken hebben de veiligheid van intraveneuze ijzersuppletie (voornamelijk ijzercarboxymaltose) bevestigd (61,6 ), en de reactiesnelheid van intraveneus ijzer is hoger dan die van oraal ijzer (63).

In Europa wordt intraveneuze ijzersuppletie aanbevolen als de standaardbehandeling voor ijzertekort bij IBD-patiënten (48). Een bepaald deel van de patiënten zal echter hypofosfatemie (lage fosfaatwaarde) ontwikkelen na intraveneus ijzer, en dit percentage was 26,6% in één retrospectief onderzoek (64). Daarom moet de controle van de serumfosfaatconcentraties tijdens de behandeling versterkt worden.

Naast het verbeteren van de ijzerstatus en het hemoglobinegehalte, resulteerde ijzersuppletie in significante verbeteringen in de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL)-scores bij IBD-patiënten met ijzertekort (61). Bovendien is er een klinische studie die aantoont dat ijzersuppletie bij IBD-patiënten met ijzertekort de symptomen van RLS kan verbeteren (49). Natuurlijk kan een overdosis ijzer ook bijwerkingen hebben, maar het ontbreekt ons nog steeds aan betrouwbare gegevens over het tijdstip waarop de ijzersuppletie moet worden stopgezet. Interessant genoeg onderzocht een dierexperiment intraperitoneale ijzersuppletie en ontdekte dat dit de darmbarrière kon versterken en door DSS geïnduceerde colitis bij muizen kon verlichten (65). Deze bevinding kan een nieuwe benadering bieden voor ijzersuppletie bij IBD-patiënten.

Zink
Zinktekort komt ook veel voor in de IBD-populatie, en in een Amerikaans cohortonderzoek onder 773 patiënten met coeliakie en 223 patiënten met CU, waarbij de serumzinkconcentratie <0,66 μg/ml als diagnostisch criterium werd gebruikt (66). Uit de studie bleek dat zinktekort geassocieerd was met een verhoogd risico op daaropvolgende ziekenhuisopnames, operaties en complicaties bij IBD-patiënten, en dat het corrigeren van de zinktekortstatus deze uitkomsten verbeterde. Wat betreft het mechanisme waarmee zinktekort IBD negatief beïnvloedt, hebben dierproeven aangetoond dat zinktekort experimentele colitis bij muizen verergert door activering van de IL-23/Th17-as (67).

Bovendien kan zinktekort ook leiden tot hypoplasie van lymfoïde weefsels, verminderde activiteit van natuurlijke killercellen (NK) en verhoogde apoptose van B-cellen en T-cellen, waardoor de immuniteit van het lichaam wordt verminderd en het risico op ontstekingen toeneemt (68). Uit het huidige onderzoek blijkt dat het verhogen van de zinkinname het risico op het ontwikkelen van coeliakie kan verminderen, aangezien dit voor CU nog steeds controversieel is. In een grote prospectieve cohortstudie bleek uit analyse van gegevens uit de Nurses’ Health Study met 26 jaar follow-up dat de zinkinname omgekeerd geassocieerd was met het risico op de ziekte van Crohn, maar suppletie met zink, hetzij via een dieet of zinkpreparaten, niet het risico op UC veranderde (69).

Soortgelijke resultaten werden verkregen in een Franse cohortstudie (50), waarbij een verhoogde zinkinname via de voeding geassocieerd was met een lager relatief risico op CD, maar er werd geen significante associatie met het risico op UC waargenomen. Uit een multicenter case-control studie in Japan waarbij 127 nieuw gediagnosticeerde UC-patiënten en 171 ziekenhuiscontroles betrokken waren, bleek echter dat een verhoogde zinkinname een beschermend effect had op de ontwikkeling van UC door de zinkinname via de voeding een maand en een jaar eerder te analyseren bij gevallen en controles (70).

De auteurs van het artikel merken ook op dat dit inconsistent is met de resultaten van eerdere cohortstudies, maar houden wel rekening met het mogelijke effect van etnische verschillen. Klinische onderzoeken naar zinksuppletie bij IBD-patiënten ontbreken nog steeds, en een interventioneel onderzoek uitgevoerd door De Moura et al. (51) toonde aan dat suppletie met zinkgluconaat resulteerde in een significante afname van de serum-IL-2- en IL-10-concentraties. Alles bij elkaar ondersteunt het huidige onderzoeksbewijs de monitoring en suppletie van zink bij IBD-patiënten.

Selenium
Eerdere experimenten hebben aangetoond dat selenium effecten heeft zoals het verzwakken van oxidatieve stress, het moduleren van de darmmicrobiota en het blokkeren van mogelijke routes die betrokken zijn bij de progressie van colitis naar darmkanker (71). De serumseleniumconcentraties zijn doorgaans verlaagd bij patiënten met IBD, vooral bij de ziekte van Crohn (72). Het onderzoek van Barros et al. (73) ontdekte dat verlaagde seleniumniveaus bij coeliakiepatiënten geassocieerd waren met verhoogde markers van oxidatieve stress, wat de rol van selenium bij het verminderen van oxidatieve stress verder valideerde.

Selenium werkt vaak in de vorm van selenoproteïnen. Naast de bovengenoemde functies kunnen selenium en antioxidante selenoproteïnen de differentiatie van immuuncellen reguleren en overmatige immuunreacties voorkomen (74). Een multi-omics-analyse onthulde dat suppletie met selenium het begin van CD remde, en ook de differentiatie van Th1-cellen door selenoproteïne W (SELW)-gemedieerde cellulaire reactieve zuurstofspecies wegvangen (75), wat suggereert dat selenium enkele therapeutische effecten kan hebben .

Uit dierproeven is ook gebleken dat selenocysteïne en selenocystine door dextransulfaatnatrium (DSS)-geïnduceerde colitis bij muizen verbeteren door oxidatieve stress en darmontsteking te verminderen (76). Bovendien is in de IBD-populatie voldoende selenium essentieel om het cardiovasculaire risico dat gepaard gaat met verhoogde ontstekingsmarkers te verminderen, vooral bij CD-patiënten (72). Het onderzoek uitgevoerd door Short et al. (77) ontdekte ook dat colonepitheel selenoproteïne P (SELENOP) de belangrijkste lokale antioxidant in de dikke darm is.

SELENOP in het colon is dus de meest effectieve indicator van seleniumniveaus en -activiteit bij IBD-patiënten en kan worden gebruikt om het risico op CAC te beoordelen. Wat betreft seleniumsuppletie zijn er de afgelopen jaren enkele nieuwe soorten seleniumsupplementen op de markt gekomen, zoals natuurlijk met selenium verrijkt voedsel, nano-selenium en met selenium verrijkte Lactobacillus paracasei (78 – 80). De huidige klinische onderzoeken naar seleniumsuppletie bij de IBD-populatie zijn echter te voorlopig en in de toekomst zijn hoogwaardige RCT’s nodig om het effect van seleniumsuppletie op het beloop van IBD te meten.

Overige mineralen

Aan Natrium, kalium en chloride onder de macro-elementen is niet snel een tekort, dus er is minder onderzoek gedaan naar deze drie elementen. Overmatige natriuminname kan echter nadelige gevolgen hebben voor IBD-patiënten. Monteleone et al. (81) ontdekte via het colitis-muismodel dat een zoutrijk dieet de productie van inflammatoire cytokines kan bevorderen en tot verslechtering van colitis kan leiden. Sommige onderzoeken hebben ook aangetoond dat een hoge natriuminname niet alleen de omzetting van naïeve T-cellen in Th1- en Th17-pro-inflammatoire fenotypes bevordert, maar ook de functie van Tregs remt, waardoor ontstekingen worden verergerd (82, 83).

Wat calcium betreft, wordt de inname van melk en zuivelproducten vaak vermeden bij IBD-patiënten, vooral bij patiënten met symptomen van diarree, waardoor een aanzienlijk aantal patiënten onvoldoende calcium inneemt (84) . Maar op dit moment lijkt het alleen maar aan te raden dat patiënten die met steroïden worden behandeld tegelijkertijd calcium en vitamine D krijgen toegediend, omdat zij het risico lopen osteoporose te ontwikkelen (85). Dit gebeurt terwijl de relatie tussen calciuminname en fractuurrisico bij patiënten met IBD nog steeds niet doorslaggevend bewezen is ( 86, 87).

De onderzoeken naar magnesium zijn voornamelijk dierexperimenten en uit klinische onderzoeken met kleine steekproeven, Trapani et al. ( 88) bleek dat serummagnesiumniveaus negatief gecorreleerd waren met ziekteactiviteit door serummagnesiumniveaus, ziekteactiviteitsscores en C-reactief proteïneniveaus te analyseren bij 30 IBD-patiënten (13 CD en 17 UC). Daarnaast omvatte dit onderzoek ook enkele dierproeven.
De onderzoekers ontdekten dat de expressie van transiënt receptorpotentieel melastatine (TRPM) 6-kanaal in darmepitheelcellen verminderd was bij muizen met door dextransulfaatnatrium (DSS)- geïnduceerde colitis, wat de intestinale absorptie van magnesiumionen ernstig belemmerde, maar magnesiumsuppletie kon de mucosale integriteit en TRPM6 gedeeltelijk herstellen (88). Uit een onderzoek waaraan 37 IBD-patiënten (25 UC en 12 CD) en 31 gezonde mensen deelnamen, bleek dat de haarmagnesiumconcentratie in de casusgroep aanzienlijk lager was dan die in de gezonde controlegroep.

Daarnaast richtte de studie zich ook op de relatie tussen magnesiumniveaus en slaapstatus bij patiënten met IBD. De auteurs ontdekten dat de magnesiumconcentratie in het haar significant lager was bij patiënten met een langere slaaplatentie en bij patiënten met een kortere slaapduur (89). Eerder is ook aangetoond dat hypomagnesiëmie geassocieerd is met depressie bij patiënten met IBD (90). Of magnesiumsuppletie de slaapkwaliteit of de psychologische toestand van IBD-patiënten kan verbeteren, moet echter nog verder worden onderzocht in toekomstige klinische onderzoeken.

Sporenelementen

Naast het bovengenoemde ijzer, zink en selenium zijn er jodium, koper, mangaan, chroom, kobalt etc., waarbij minder onderzoek naar jodium, chroom en kobalt is gedaan. Over het algemeen kan een kopertekort optreden bij IBD-patiënten met het kortedarmsyndroom, waarbij de gevolgen van het zenuwstelsel vaak onomkeerbaar zijn (91) . Bovendien kunnen de serumkoperspiegels verhoogd zijn bij ontstekingsaandoeningen, waardoor een kopertekort wordt gemaskeerd (92).

Een tekort aan mangaan komt ook relatief zelden voor, omdat het in veel voedingsmiddelen aanwezig is, vooral in plantaardig voedsel (93). Er is echter gemeld dat het mangaangehalte bij IBD-patiënten aanzienlijk lager is dan bij gezonde controles (94). Choi et al. (95) toonde aan dat bij normale muizen een dieet met een tekort aan mangaan de nauwe juncties van de darmen verstoorde en daardoor de darmpermeabiliteit verhoogde.

In het dextransulfaatnatrium (DSS)-geïnduceerde colitis muismodel verergerde mangaantekort in de voeding de mate van ontsteking, terwijl mangaansuppletie de tolerantie van muizen voor DSS zou kunnen verbeteren, zoals blijkt uit een mildere verkorting van de dikke darm. Bovendien hebben Nakata et al. (96) verduidelijkt dat ook de missense variant A391T van de Solute Carrier Family 39 Member 8 (SLC39A8 A391T) een verslechtering van de darmslijmbarrièrefunctie veroorzaakte door neerwaartse regulatie van de mangaanniveaus, waardoor het risico op het ontwikkelen van coeliakie werd vergroot, wat wijst op het belang van mangaan voor de darmwerking.

Het bovenstaande bewijs suggereert dat patiënten met IBD mogelijk een risico lopen op mangaantekort en dat het herstellen van de mangaanspiegels nuttig kan zijn om de darmbarrièrefunctie te verbeteren.

Discussie

De voedingsstatus van IBD-patiënten heeft doorgaans invloed op het beloop van de ziekte, maar de beoordeling van het risico op ondervoeding en het monitoren van de micronutriëntenniveaus worden tijdens de behandeling gemakkelijk over het hoofd gezien door artsen. Klinische onderzoeken hebben de voordelen van suppletie met micronutriënten aangetoond bij IBD-patiënten met specifieke tekorten aan micronutriënten. Momenteel zijn vitamine D en ijzer de micronutriënten waarvoor meer klinische onderzoeken zijn uitgevoerd in de IBD-populatie.

Vitamine D-suppletie bij patiënten met IBD vermindert ontstekingen en het risico op klinische terugval (12,14), verbetert de respons op anti-TNF-therapie (15), voorkomt infecties van de bovenste luchtwegen in de winter en de lente ( 17), en kan een positief effect hebben op de geestelijke gezondheid (18). Vergelijkingen tussen onderzoeken worden echter bemoeilijkt door de grote variatie in dosis en follow-up van bestaande klinische onderzoeken, en er is momenteel geen uniforme aanbevolen suppletiedosis beschikbaar.

Vitamine D-suppletieregimes zouden misschien gebaseerd moeten zijn op het lichaamsgewicht, om een bepaald niveau te bereiken. Met betrekking tot ijzersuppletie is het hoofddoel het corrigeren van ijzertekort en IDA, maar oraal ijzer wordt minder goed verdragen en kan de slijmvliesontsteking vergroten. Daarom moeten patiënten in de rustende of actieve fase van de ziekte worden overwogen bij het bepalen van ijzersuppletieregimes (58 ).

Hoewel er een risico bestaat op anafylaxie bij intraveneuze ijzersuppletie (60), hebben veel onderzoeken de veiligheid en werkzaamheid ervan bevestigd, behalve dat er tijdens de behandeling wel aandacht moet worden besteed aan het monitoren van hypofosfatemie.

IBD-patiënten zijn ook gevoelig voor tekorten aan andere vitamines en mineralen, zoals vitamine B, K, A, C en E, evenals zink en selenium, als gevolg van verminderde darmabsorptie en beperkte inname via de voeding (97). Suppletie van deze micronutriënten heeft ook enkele voordelen laten zien. Een hoge dosis oraal thiamine (vitamine B1) verbetert bijvoorbeeld de chronische vermoeidheid bij patiënten met rustende IBD (24).

Vitamine A- suppletie tijdens de inname van 5-aminosalicylzuur kan ontstekingen verder verminderen en de slijmvliezen bevorderen. (39) Vitamine C, vitamine E en selenium hebben allemaal aangetoond dat ze oxidatieve stress verminderen ( 44,77), en correctie van zinktekort kan onder meer de klinische resultaten van IBD-patiënten verbeteren (44,77,66).

Maar de meeste van deze conclusies komen uit voorlopige klinische onderzoeken, en er is nog steeds een gebrek aan grootschalige RCT’s om ze te verifiëren. Andere mineralen dan ijzer, zink en selenium zijn relatief minder vatbaar voor tekorten en zijn daarom minder goed bestudeerd. In deze review bespraken we vooral calcium, magnesium en mangaan. Calcium is nauw verwant aan osteoporose bij IBD-patiënten, dus het is belangrijk om aandacht te besteden aan de serumcalciumspiegel in de groep patiënten die met steroïden wordt behandeld (85).

Het onderzoek naar magnesium bevindt zich nog in de verkennende fase, met voorlopig bewijs dat suggereert dat magnesiumniveaus zowel de slaap als de psychologische status kunnen beïnvloeden ( 89 , 90). Terwijl een reeks dierproeven heeft gesuggereerd dat mangaan essentieel is voor het behoud van de darmhomeostase (95,96).

Deze review vat de aanvullende therapeutische effecten van suppletie van micronutriënten bij IBD samen, maar het is onpraktisch om alle micronutriënten aan te vullen bij patiënten met IBD. Daarom is het versterken van het voedingsmanagement van IBD-patiënten de kern, inclusief een uitgebalanceerd dieet, regelmatige screening en beoordeling van de voedingsstatus, en snelle suppletie wanneer tekorten aan micronutriënten optreden.

[1] Khazdouz M, Daryani NE, Cheraghpour M et al. The effect of selenium supplementation on disease activity and immune-inflammatory biomarkers in patients with mild-to-moderate ulcerative colitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Eur J Nutr. 2023 doi:10.1007/s00394-023-03214-9. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2023.1143123/full

Zelf-Testen:

Vitaminecheck Basis (bloed)
Vitaminecheck Haar (bloed)
Vitaminecheck Junior (bloed)
Vitamine D bloedtest
Selenium en zink bloedtest
Vitaminen en Mineralen bloedtest 295 euro
Vitaminen en Mineralen bloedtest 495 euro
Omega 3+6 vetzuren vetzuurbalans
Vitamine B-complex B1, B2, B3, B6, B11 , B12 bloedtest

Via aanvraagformulier Orthomoleculair Arts/Natuurdiëtist: worldhealthlaboratories.