Functionele buikpijn bij kinderen

Kinderartsen in heel Europa vragen om meer aandacht voor functionele buikpijn bij kinderen. Deze buikpijn is een medisch onderbelicht gebied, leidt tot een lagere kwaliteit van leven en is wereldwijd de belangrijkste oorzaak van schoolverzuim.

“Functionele buikpijn komt over de hele wereld veel voor,” zegt professor Marc Benninga, kinderarts maag-darm-leverziekten en lid van de Europese organisatie voor kinderartsen mdl (ESPGHAN). “Van alle kinderen in de schoolgaande leeftijd heeft 10-20% te maken met deze buikpijn. Het is de meest voorkomende aandoening die wordt gemeld bij algemeen kinderartsen.” [2]

Benninga: “Functionele buikpijn is een goedaardige maar vervelende aandoening die niet alleen het dagelijks leven van het kind beïnvloedt, maar ook dat van het hele gezin. De buikpijn kan periodiek van aard zijn maar leidt vaak tot een lagere kwaliteit van leven. Bovendien is het wereldwijd de belangrijkste oorzaak van schoolverzuim en kan het leiden tot geestelijke gezondheidsproblemen zoals depressie en angst.”

Wat is functionele buikpijn?

Functionele buikpijn, ook bekend als hardnekkige buikpijn, is aanhoudende maagpijn die niet verdwijnt met de gebruikelijke therapeutische behandeling. De pijn kan constant zijn of kan komen en gaan. [1]

Ongeveer 10 tot 15 procent van de schoolgaande kinderen heeft ooit functionele buikpijn. Het kan gepaard gaan met diarree, constipatie of beide. Het kan verband houden met het prikkelbare darm syndroom (IBS).

Een kind met functionele buikpijn kan ook last hebben van meerdere, onderling samenhangende problemen, zoals:

• verhoogde gevoeligheid voor licht, geluid of dieet,
• vermoeidheid of slaapstoornissen,
• angst en depressie,
• hoofdpijn,
• misselijkheid,
• gewrichtspijn.

Functionele buikpijn is niet levensbedreigend, maar kan de school- en andere activiteiten verstoren.

Wat zijn de symptomen van functionele buikpijn?

Kinderen met functionele buikpijn kunnen last krijgen van diarree , constipatie of beide. Vaak treedt de pijn op rond de navel van een kind, maar deze kan ook naar andere delen van de maag migreren. De pijn kan plotseling optreden of na verloop van tijd ernstiger worden.

Andere symptomen zijn onder meer:

• indigestie,
• buikpijn bij stoelgang,
• vol gevoel na het eten van een kleine hoeveelheid voedsel,
• misselijkheid,
• braken.

Wat veroorzaakt functionele buikpijn?

Onderzoekers weten nog niet precies wat functionele buikpijn veroorzaakt. Het kan voortkomen uit verschillende aandoeningen, zoals een voedselallergie, infectie of een aandoening zoals de ziekte van Crohn die langdurige zorg en monitoring vereist. In de meeste gevallen wordt functionele buikpijn niet veroorzaakt door een ernstige medische aandoening.

Soms kunnen angst, depressie of trauma een kind vatbaarder maken voor functionele buikpijn en andere maag-darmproblemen.

Hoe wordt functionele buikpijn aangepakt?

Boston children’s hospital beschrijft op hun site hun aanpak. Hun Functional Abdominal Pain Program maakt deel uit van het Motility and Functional Gastrointestinal Disorders Center, een van de weinige op medicijnen gebaseerde centra voor gastro-intestinale (GI) motiliteit in de Verenigde Staten.

Het geïntegreerde team van gastro-intestinale artsen, pijnspecialisten, psychologen, diëtisten en maatschappelijk werkers biedt een breed perspectief op het begrijpen van gastro-intestinale problemen en kan overlappende fysieke en psychologische aandoeningen aanpakken die vaak gepaard gaan met functionele buikpijn.

Hoe wordt functionele buikpijn gediagnosticeerd?

Functionele buikpijn is moeilijk te diagnosticeren, omdat het geen symptoom is van een andere aandoening; de pijn zelf is de aandoening. De diagnose omvat doorgaans een systematische evaluatie van het kind om te begrijpen wat de pijn veroorzaakt.

De meeste kinderen met functionele buikpijn hebben geen medische tests nodig, maar indien nodig kunnen de tests het volgende omvatten:

• bloed-, urine- en ontlastingsonderzoek,
• röntgenfoto van de buik,
• abdominale echografie,
• endoscopie / colonoscopie : omvat het gebruik van een dunne, verlichte buis die door de neus of
  mond in de slokdarm wordt geplaatst om in de slokdarm te kijken,
• CT-scan.

Hoe wordt functionele buikpijn behandeld?

Als artsen een onderliggende oorzaak diagnosticeren, omvat de behandeling het beheersen van de specifieke aandoening.

In veel gevallen zijn artsen niet in staat een specifieke oorzaak voor functionele buikpijn te identificeren. In dergelijke gevallen richten ze zich op ondersteuning en onderwijs, zodat het kind de best mogelijke levenskwaliteit kan hebben. De behandeling kan bijvoorbeeld pijntriggers aanpakken en hoe deze onder controle te houden. Als het kind lijdt aan meerdere overlappende problemen, zoals verhoogde gevoeligheid voor licht, slapeloosheid en angst, kunnen artsen een interdisciplinaire aanpak volgen om de symptomen te verlichten.

Het behandelplan kan een of meer van de volgende onderdelen omvatten:

• pijnbestrijding,
• fysiotherapie,
• voedingsadviezen en dieetveranderingen,
• identificatie en behandeling van specifieke pijntriggers,
• cognitieve gedragsbehandelingen,
• behandeling van bijbehorende symptomen en problemen,
• re-integratie in school en andere activiteiten.

Wat veroorzaakt functionele buikpijn?

De oorzaken van functionele pijn zijn complex. Er wordt aangenomen dat genetische, omgevings- en gedragsfactoren allemaal een rol spelen.

Soms kunnen herhaalde verwondingen of infecties in het spijsverteringskanaal ervoor zorgen dat de zenuwuiteinden overgevoelig worden voor pijn. In feite worden normale darmsensaties die ooit mild of zelfs onmerkbaar waren, als intens en pijnlijk ervaren. Sommige mensen ontwikkelen echter functionele pijnstoornissen zonder duidelijke oorzaak.

De hersenen ontvangen pijnsignalen van de rest van het lichaam en zijn verantwoordelijk voor de perceptie en modulatie van pijn. Verschillende delen van de hersenen zijn betrokken bij de verwerking van pijnsignalen, waaronder gebieden die betrokken zijn bij cognitie (gedachten) en emoties. Hierdoor kunnen bepaalde mentale ervaringen pijnsignalen ‘versterken’ of ‘afwijzen’.

Veel mensen ervaren functionele pijn bijvoorbeeld intenser als ze emotioneel van streek zijn of onder andere vormen van mentale stress staan, zoals een gebrek aan slaap. Deze hersengebieden hebben ook een wisselwerking met de ‘top-down’-circuits van de hersenen, die de pijnsignalering vanuit andere delen van het lichaam remmen.

Het vinden van voedingstriggers

Het kan nuttig zijn om een dagboek bij te houden om voedingsmiddelen op te sporen die pijn en symptomen van functionele pediatrische stoornissen (FAPD’s) veroorzaken. Sommige patiënten met prikkelbare darmsyndroom (PDS) reageren mogelijk goed op minder FODMAP’s of voedingsmiddelen met een hoog gehalte aan slecht verteerbare suikers. Raadpleeg een kindernatuurdiëtist over het FODMAP-arme dieet voor uw kind.

Aanvullende onderzoeken

Ook een darmmicrobioomtest, een genetisch Lever DNA paspoort en een IgG(1-4) voedselintolerantietest kunnen zinvol zijn.
Krampstillende kruiden (waaronder venkel, pepermunt, kamille, citroenmelisse, lindebloesem, marjoraan), etherische olie, specifieke probiotica en Palmitoylethanolamide zijn behandelopties.

Gedragsbehandelingen

Verschillende gedragsbehandelingen, waaronder verschillende vormen van cognitieve gedragstherapie en darmgerichte hypnotherapie, kunnen patiënten ook helpen functionele buikpijn te verminderen en te beheersen.

Deze behandelingen zijn ontworpen met verschillende doelen in gedachten:

1. Profiteren van de mogelijkheden van de hersenen om pijnperceptie en pijnsignalering te beïnvloeden.
2. Het verminderen van de stressreactie.
3. Omgaan met pijn op manieren die de kwaliteit van leven helpen verbeteren.

Functionele buikpijn kan aanzienlijk verbeteren met deze behandelingen, hoewel veel patiënten daarna nog steeds enkele restsymptomen ervaren. De nadruk ligt niet op het aanwijzen van één enkele oorzaak of ‘genezing’, maar eerder op het vinden van een reeks hulpmiddelen of strategieën die voor elk individu het meest effectief zijn.

STW5 of Iberis complex

STW5 of Iberis complex is een combinatie van meerdere kruiden, waaronder een extract van de bittere scheefbloem (Iberis amara), engelwortel (Angelica radix), mariadistel (Silybi mariani fructus), stinkende gouwe kruid (Chelidonium majus), karwijfruit (carvi fructus), zoethoutwortel (Liquiritiae radix), pepermunt (Menthae piperitae folium), citroenmelisseblaadjes (Melissa folium) en kamillebloem (Matricariae flos). Bittere scheefbloem (Iberis amara) remt selectief de binding aan muscarine M3-receptoren, terwijl extracten van stinkende gouwe en kamille de binding aan 5-HT4-receptoren en zoethoutwortel aan 5-HT3-receptoren remmen.

Er is aangetoond dat STW5 meerdere effecten heeft op het maag-darmkanaal die bevorderlijk zijn voor de verbetering van functionele gastro-intestinale stoornissen (FGID)-symptomen. Deze omvatten het moduleren van viscerale overgevoeligheid, maagmotiliteit en maagaccommodatie. Bij ratten vertoonde orale toediening van STW5 een verminderde jejunale afferente gevoeligheid voor mechanische uitzetting, serotonine en bradykinine . De verbetering die wordt waargenomen bij patiënten met PDS en functionele dyspepsie kan worden toegeschreven aan de invloed van STW5 op viscerale overgevoeligheid.

STW5 heeft ook orgaanspecifieke effecten op de maagfundus en het antrum. STW5 heeft een significant, dosisafhankelijk spierverslappend effect in de fundus, wat kan helpen bij de accommodatie bij functionele dyspepsie, terwijl STW5 de fasecontractiliteit in het antrum stimuleert.

STW5 beschikt over enkele pediatrische klinische gegevens die het gebruik ervan ondersteunen. Een onderzoek onder 980 kinderen die STW5, 10-20 druppels driemaal daags gedurende 7 dagen kregen, vond verbetering in de symptomen van het bovenste en onderste maagdarmkanaal. Negenendertig procent van de kinderen meldde een volledige verlichting van hun symptomen. STW5 werd in 94,8% van de gevallen goed verdragen, met slechts vier milde bijwerkingen.

STW5 is uitgebreid geëvalueerd op verdraagbaarheid en bijwerkingen sinds het in de jaren zestig op de markt werd geïntroduceerd. In drie grote onderzoeken ontwikkelden weinig patiënten buikpijn, pruritus, alopecia, overgevoeligheid, hypertensie, braken en hoofdpijn als bijwerkingen, maar dit was niet statistisch significant vergeleken met placebo. Het eerste geval van acuut leverfalen werd in 2018 in Duitsland gemeld en is vervolgens beschreven in Denemarken en Zwitserland.

De WHO-database (VigiBase) bevat 70 gevallen van lever- en galaandoeningen geassocieerd met STW5. Van de negen kruiden in STW5 is alleen Chelidonium majus (gouwe stinkende gouwe) in verband gebracht met levertoxiciteit. Met andere extracten werd geen levertoxiciteit gemeld. Om hepatische bijwerkingen te ontwikkelen, zijn de doses gewoonlijk 100-200 keer hoger dan de hoeveelheid in STW5. De pathofysiologie die verantwoordelijk is voor de gerapporteerde door kruiden geïnduceerde leverbeschadiging (HILI) komt grotendeels overeen met idiosyncratische reacties.

STW5/ Iberis complex wordt geleverd als vloeibare druppels. De vermelde dosis voor kinderen van 3 tot 5 jaar is driemaal daags 5 tot tien druppels, voor kinderen van 6 tot 12 jaar driemaal daags 10-15 druppels en voor adolescenten en volwassenen driemaal daags 15-20 druppels. Het wordt vóór of tijdens de maaltijd met een kleine hoeveelheid vloeistof ingenomen.

Iberis complex: Alcoholische plantaardige extracten (tincturen) van:
Iberis amara (Bittere scheefbloem 1:10)    0,45 ml
Extractiemiddel: bio ethanol 70% v/v
Angelica archangelica (Engelwortel 1:3)          0,3 ml
Melissa officinalis (Citroenmelisse 1:3)            0,3 ml
Carum carvi (Karwijvrucht 1:3)                       0,3 ml
Chelidonum majus (Stinkende gouwe 1:3,5)  0,3 ml
Glycyrrhiza (Zoethout 1:1,35)                        0,3 ml
Matricaria (Kamillebloem 1:4)                        0,6 ml
Menthe piperita (Pepermunt 1:3)                  0,15 ml
Silybum marianum (Mariadistel 1:3,5)           0,3 ml
Extractiemiddel actieve ingrediënten: bio ethanol 30% v/v

De rol van TRPV1 vanilloid receptor bij (buik)pijn

Transient receptor potential V1 (TRPV1), of ook wel de vanilloid receptor TRPV1 genoemd, komt voor op de pijnzenuwen en speelt een rol bij de verwerking van pijnprikkels. Het belangrijkste mechanisme bij pijn ligt waarschijnlijk bij de sensitisatie van de structuren rond de achterwortel, de ‘dorsal root ganglion.TRPV1 is ook betrokken bij viscerale overgevoeligheid bij gastro-intestinale stoornissen, waaronder dyspepsie. Het is daarom niet verrassend dat de meeste informatie over de invloed van plantenextracten (Salvia officinalis, Carum carvi, Mentha piperita, Zingiber officinale, Melissa officinalis, Achillea millefolium) of hun individuele bestanddelen op dit kanaal voor pijnverlichting is.

Vermoedelijk remt curcumine het ontstekingsproces mede door remming van de activiteit van TRPV1 (transient receptor potential vanilloid-1 receptor), dat een belangrijke rol speelt bij intestinale ontsteking en pijn.(124)
Storr M. TRPV2 in colitis: is it a good or a bad receptor? A viewpoint. Neurogastroenterol Motil 2007;19:625-629.

Bij neuropathische pijn zorgde een supplement met boswellia- en mirreextract (waterextract uit de gomhars) voor pijnverlichting, mede door modulatie van TRPV1-receptoren (transient receptor potential vanilloid 1), die een cruciale rol spelen bij neuropathische pijn en de plasticiteit van neuronale netwerken beïnvloeden.
Hu D et al. A combined water extract of frankincense and myrrh alleviates neuropathic pain in mice via modulation of TRPV1. Neural Plast. 2017;2017:3710821.

Palmitoylethanolamide is ook effectief en veilig bij chronische pijn en zou veel vaker als behandelmogelijkheid overwogen moeten worden m.b.t TRPV1.
Ho WS, Barrett DA, Randall MD. ‘Entourage’ effects of N-palmitoylethanolamide and N-oleoylethanolamide on vasorelaxation to anandamide occur through TRPV1 receptors. Br J Pharmacol. 2008 Nov;155(6):837-46. doi: 10.1038/bjp.2008.324. Epub 2008 Aug 11

Binding van CBD aan de GPR55- en TRPV1-receptor maakt neuronen minder gevoelig voor prikkels waardoor de kans op abnormale of gesynchroniseerde activiteit van neuronen afneemt.
Naziroğlu M. TRPV1 channel: a potential drug target for treating epilepsy. Curr Neuropharmacol. 2015;13:239-47.

Bronnen STW:

Brierly, S.M.; Kelber, O. Use of natural products in gastrointestinal therapies. Curr. Opin. Pharmacol. 2011, 11, 604–611.
Simmen, U.; Kelber, O.; Okpanyi, S.N.; Jaeggi, R.; Bueter, B.; Weiser, D. Binding of STW 5 (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors. Phytomedicine 2006, 13 (Suppl. 5), 51–55.
Wegener, T.; Wagner, H. The active components and the pharmacological multi-target principle of STW 5 (Iberogast). Phytomedicine 2006, 13 (Suppl. 5), 20–35.
Müller, M.; Liu, C.-Y.; Glatzle, J.; Weiser, D.; Kelber, O.; Enck, P.; Grundy, D.; Kreis, M. STW 5 (Iberogast®) reduces afferent sensitivity in the rat small intestine. Phytomedicine 2006, 13, 100–106.
Schemann, M.; Michel, K.; Zeller, F.; Hohenester, B.; Ruhl, A. Region-specific effects of STW 5 (Iberogast®) and its components in gastric fundus, corpus and antrum. Phytomedicine 2006, 13 (Suppl. 5), 90–99.
Pilichiewicz, A.N.; Horowitz, M.; Russo, A.; Maddox, A.F.; Jones, K.L.; Schemann, M.; Holtmann, G.; Feinle-Bisset, C. Effects of Iberogast® on proximal gastric volume, antropyloroduodenal motility and gastric emptying in healthy men. Am. J. Gastroenterol. 2007, 102, 1276–1283.
Braden, B.; Caspary, W.; Börner, N.; Vinson, B.; Schneider, A.R. Clinical effects of STW 5 (Iberogast®) are not based on acceleration of gastric emptying in patients with functional dyspepsia and gastroparesis. Neurogastroenterol. Motil. 2009, 21, 632–638.e625. [Google Scholar] [CrossRef]
Von Arnim, U.; Peitz, U.; Vinson, B.; Gundermann, K.J.; Malfertheiner, P. STW 5, a phytopharmacon for patients with functional dyspepsia: Results of a multicenter, placebo-controlled double-blind study. Am. J. Gastroenterol. 2007, 102, 1268–1275.
Madisch, A.; Holtmann, G.; Plein, K.; Hotz, J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial. Aliment. Pharmacol. Ther. 2004, 19, 271–279.
Leroy, A.; Perrin, H.; Porret, R.; Sempoux, C.; Chtioui, H.; Fraga, M.; Bart, P.A. Iberogast-induced Acute Liver Injury—A case report. Gastro Hep Adv. 2022, 1, 601–603.
Sáez-González, E.; Conde, I.; Díaz-Jaime, F.C.; Benlloch, S.; Prieto, M.; Berenguer, M. Iberogast-Induced Severe Hepatotoxicity Leading to Liver Transplantation. Am. J. Gastroenterol. 2016, 111, 1364–1365.
Gerhardt, F.; Benesic, A.; Tillmann, H.L.; Radem-acher, S.; Wittekind, C.; Gerbes, A.L. Iberogast-Induced Acute Liver Failure-Reexposure and In Vitro Assay Support Causality. Am. J. Gastroenterol. 2019, 114, 1358–1359.
WHO Database Vigilyze. 2021. Available online: https://vigilyze.who-umc.org/#/ (accessed on 22 March 2021).
Bunchorntavakul, C.; Reddy, K.R. Review article: Herbal and dietary supplement hepatotoxicity. Aliment. Pharmacol. Ther. 2012, 37, 3–17.
Ottillinger, B.; Storr, M.; Malfertheiner, P.; Allescher, H.-D. STW 5 (Iberogast®)—A safe and effective standard in the treatment of functional gastrointestinal disorders. Wien. Med. Wochenschr. 2012, 163, 65–72.
Szilvia Czigle et.al. Treatment of Gastrointestinal Disorders—Plants and Potential Mechanisms of Action of Their Constituents. Molecules 2022, 27(9), 2881. https://www.mdpi.com/1420-3049/27/9/2881

Lactobacillus rhamnosus (LGG) en L. reuteri

Een meta-analyse, gepubliceerd in 2020, onderzocht ook het gebruik van probiotica en richtte zich specifiek op 2 verschillende stammen: Lactobacillus rhamnosus (LGG) en
L. reuteri bij de behandeling van FGID’s. De meta-analyse omvatte 8 RCT’s (waarvan er 3 waren opgenomen in de eerder genoemde meta-analyse uit 2013) met in totaal 641 proefpersonen in de leeftijd van 4 tot 18 jaar en vond een gematigd positief effect op de vermindering van de pijnintensiteit.

Partha Sarathi Chakraborty. Non-pharmacologic approaches to treatment of pediatric functional abdominal pain disorders. Front Pediatr. 2023 Jun 15:11:1118874. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37397151/

Pepermunt olie

Muntplanten worden al eeuwenlang medicinaal gebruikt om een groot aantal menselijke kwalen te behandelen, waaronder hirsutisme, geheugenverlies, ademhalingsproblemen, misselijkheid en reflux. Stoomdestillatie van verse pepermuntblaadjes levert pepermuntolie op die het farmacologisch actieve ingrediënt menthol bevat. Er zijn meerdere mechanismen voor de therapeutische effecten van pepermuntolie beschreven. Een van de belangrijkste werkingsmechanismen is ontspanning van de gladde spieren in de darmen door te werken als een calciumkanaalantagonist die de spiercontractiliteit belemmert. Studies hebben ook gesuggereerd dat pepermuntolie zijn therapeutische werking kan uitoefenen door rechtstreeks het enterische zenuwstelsel te beïnvloeden door inductie van membraanpotentiaaldepolarisatie, het moduleren van de viscerale sensatie door in te werken op specifieke superfamilies van kationkanalen in de darmen, en het verminderen van ontstekingen door onderdrukking van pro-inflammatoire mechanismen.

Uit de resultaten bleek dat de specifieke overvloed aan Collinsella (Actinomycetota) significant verschilde voor en na de behandeling (lager bij aanvang) en dat de verhouding tussen Firmicutes en Bacteriodetes lager was bij kinderen die 540 mg pepermuntolie kregen in vergelijking met andere groepen.

Een andere RCT, uitgevoerd bij pediatrische patiënten, vergeleek de werkzaamheid van pepermuntolie versus een synbioticum wat betreft het verminderen van de duur, ernst en frequentie van pijn. De studie omvatte 88 patiënten tussen de 4 en 13 jaar oud en ontdekte dat de pepermuntoliegroep significant grotere verbeteringen had in de duur, frequentie en ernst van de pijn vergeleken met de placebogroep.

Partha Sarathi Chakraborty. Non-pharmacologic approaches to treatment of pediatric functional abdominal pain disorders. Front Pediatr. 2023 Jun 15:11:1118874. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37397151/