Gelden voor iedereen dezelfde B-12 bloedwaarden?

Het lijkt er op dat het vaststellen van B12-gebrek extra kennis van artsen vraagt in het afnemen van een juiste anamnese, het verrichten van lichamelijk onderzoek en het bepalen en beoordelen van de juiste bloed- ontlasting- en urineonderzoeken.

Vitamine B12 is een essentiële voedingsstof en speelt een belangrijke rol bij onder meer DNA-synthese, cellulaire herstelprocessen, bloedaanmaak en hersenfunctie. Een verlaagde vitamine B12-status kan een breed scala aan gezondheidsklachten veroorzaken. Preventie, vroege opsporing en behandeling van een vitamine B12-tekort is uitermate belangrijk, mede om irreversibele gevolgen te voorkomen.

Helaas blijft een vitamine B12-gebrek in veel gevallen onopgemerkt. Vitamine B12 heeft waarschijnlijk meer functies dan we nu kennen en de huidige ADH is vermoedelijk te laag om in de vitamine B12-behoefte te voorzien. Ongeveer 5-10% van de Nederlandse bevolking heeft een vitamine B12-tekort; bij ouderen kan dit percentage oplopen tot 20-30%.

B12-tekort klachten

Vitamine B12-tekort; symptomen en aandoeningen die kunnen wijzen op vitamine B12-tekort (voor een volledig overzicht zie uitgebreid artikel vitamine B12) zijn:
Megaloblastaire anemie en voorstadia (chronische vermoeidheid; licht gevoel in het hoofd; hoofdpijn; kortademigheid (vooral bij inspanning); spierzwakte bij inspanning; bleke huid en lippen; oorsuizen; koude handen en voeten; gele verkleuring huid en oogwit; onbegrepen langdurige koorts);

Demyeliniserende ziekte en voorstadia (persoonlijkheidsveranderingen; problemen met denken, concentratie en/of geheugen (cognitieve defecten); depressie, autismespectrumstoornis, AD(H)D, bipolaire stoornis, psychose, angststoornis, katatonie ( expertisecentrum Rijnstate; Er zijn verschillende vormen van katatonie) (#) ; stemmingswisselingen, gewelddadig gedrag (‘megaloblastaire waanzin’); dementie; paresthesieën; afname proprioceptie; afname vibratiezin; ataxie; spierzwakte armen en benen; spasticiteit; orthostatische hypotensie; incontinentie; impotentie; spiertrillingen; problemen met zien, ruiken, proeven en/of horen;

Symptomen maagdarmkanaal (gebrek aan eetlust; misselijkheid; atrofische glossitis; stomatitis; snel bloedend tandvlees; diarree of constipatie; malabsorptie);

Overige symptomen (verminderde vruchtbaarheid of onvruchtbaarheid; vroeggeboorte; menstruatieproblemen; reversibele hyperpigmentatie van huid en/of slijmvliezen; vitiligo; migraine; slaapstoornissen; gewrichtspijnen; ontstoken slijmvliezen; hart- en vaatziekten, trombose; haaruitval; brokkelige nagels; verminderde weerstand; allergieën; rugklachten; rusteloze benen; verlammingsverschijnselen; osteoporose; onbegrepen chronische hoest)

Vormen van B 12 (actieve co-enzymvormen)

In het lichaam komt vitamine B12 voornamelijk voor in de actieve co-enzymvormen:
– methylcobalamine (bloedplasma, celcytoplasma, cerebrospinale vloeistof) en
– adenosylcobalamine, ook wel dibencozide genoemd (weefsels, celmitochondriën).

In het bloed is 20-25% van het vitamine B12 gebonden aan het transporteiwit transcobalamine II en 80% aan haptocorrinen (ook wel transcobalamine I genoemd). Alleen aan transcobalamine II gekoppeld vitamine B12 wordt in lichaamscellen opgenomen. Deze fractie van vitamine B12 in serum wordt aangeduid met actief-B12 of holo-TC (holo-transcobalamine II).

Met de Actief B12-test kan bij personen met een B12-waarde tussen de 150 en 300 pmol/l bij meer mensen een tekort worden aangetoond dan met de gewone serum B12-test. Indien de gewone B12 waarde dus geen duidelijkheid geeft, kan deze test uitsluitsel geven.
Bij actief B12 <35 pmol/L: tekort aan B12 zeer waarschijnlijk.
35 – 50 pmol/L : methylmalonzuur (MMA) en homocysteïne testen (en foliumzuur). Lees meer hierover verderop in het artikel.

In de cel opgenomen vitamine B12 wordt in lysosomen losgemaakt van transcobalamine II en zo nodig omgezet in methyl- of adenosylcobalamine. B12 dat reeds de cel ingaat als methyl- of adenosylcobalamine hoeft niet verder omgezet te worden tenzij er op dat moment een andere verhouding methyl-/adenosylcobalamine in de cel nodig is.

In studies met vitamine B12 zijn vooral cyano- en hydroxocobalamine gebruikt en in mindere mate methylcobalamine en adenosylcobalamine. De laatste jaren verandert dit en wordt steeds vaker gebruik gemaakt van methylcobalamine en adenosylcobalamine. Een pluspunt van suppletie met methyl- en/of adenosylcobalamine is dat het lichaam direct beschikt over de biologisch actieve (co-enzym)vormen van vitamine B12.

Onderzoek suggereert dat een grotere verbetering van de cobalaminestatus optreedt na inname van methyl- en adenosylcobalamine dan na inname van cyanocobalamine.

Oxidatieve stress kan rol spelen bij functioneel vitamine B12-tekort

Oxidatieve stress kan een rol spelen bij een functioneel vitamine B12-tekort en dan kan suppletie met een gereduceerde vorm van vitamine B12 (methylcobalamine) voordelen hebben boven een geoxideerde vorm van vitamine B12 (cyanocobalamine, hydroxocobalamine).

Het lichaam heeft een vitamine B12-voorraad van circa 2-5 mg, waarvan het grootste deel in de lever opgeslagen is. Dagelijks verdwijnt 0,1-0,2% van de totale lichaamsreserve van B12 via urine en gal.
Een vitamine B12-tekort, dat kan ontstaan als de voorraad onvoldoende aangevuld wordt (onvoldoende inname of absorptie) en/of het verlies toegenomen is (oxidatieve stress, verstoorde enterohepatische recirculatie), ontwikkelt zich meestal sluipend over een periode van jaren.

De opname van vitamine B12 uit voeding is een complex proces, waar veel mis kan gaan m.b.t absorptie. Vitamine B12 is in kleine hoeveelheden aanwezig in dierlijke voedingsmiddelen (vlees, vis, schelpdieren, gevogelte, zuivel en eieren), vooral in de vorm van methyl-, adenosyl- en hydroxocobalamine.

Cyanocobalamine is de synthetische variant die veel wordt gebruikt in voedingssupplementen en verrijkte voedingsmiddelen. Tegenwoordig zijn de biologisch actieve vormen van vitamine B12 (methyl- en adenosylcobalamine) ook als voedingssupplement beschikbaar, vaak als zuigtabletten met verschillende sterkten.

Wie heeft een verhoogd risico op B 12 tekort?

Verhoogd risico vitamine B12-tekort: vegetariërs/veganisten, ouderen, alcoholisten, atrofische gastritis, tekort aan intrinsic factor of pancreasenzymen (onder meer door pernicieuze anemie, chronische pancreatitis, cystische fibrose), auto-immuunziekten, maagresectie, bacteriële overgroei dunne darm (SIBO), darmmicrobioom met lage diversiteit en overgroei van diverse pathogene bacteriesoorten (waaronder LPS soorten), ziekte van Crohn, coeliakie, darmparasieten, hyper- en hypothyroïdie, diabetes type 1 en 2, zwangerschap en het geven van borstvoeding, roken, chronische nierziekten, medicijngebruik.

Bloeduitslagen om de diagnose aan te tonen?

Alleen afgaan op bloeduitslagen om de diagnose aan te tonen of uit te sluiten is vaak onjuist gebleken. Het is daarbij lastig om een klacht goed te interpreteren. Hoe algemener de klacht (bijvoorbeeld vermoeidheid, tintelingen, duizeligheid, kouwelijkheid, obstipatie, onwel bevinden), hoe minder specifiek de klacht is voor een bepaalde aandoening. De fout wordt vaak gemaakt dat een mogelijke diagnose wordt uitgesloten als de bloedwaarden ‘normaal’ zijn. Wat normaal is voor de een, hoeft echter absoluut nog niet normaal te zijn voor de ander.

Vitamine B12 gebrek vaststellen is veel complexer dan gedacht. Er worden grote verschillen gevonden in de B12-spiegel in het bloed van de algemene bevolking. Ergens tussen de 200 en 600 pmol/l wordt in de regel als normaal beschouwd. Bij waarden onder de 148 pmol/L is eigenlijk er altijd sprake van een vitamine B12 tekort. Bij een waarde van boven de 221 pmol/L heeft 1 tot 5% van de patiënten toch een B12-tekort. Daarnaast kan de waarde van dag tot dag gemakkelijk verschillen. Eventuele klachten kunnen niet afgemeten worden aan de serumspiegel in het bloed.

Sommige mensen hebben met een waarde van 120 pmol/l geen enkele klacht, anderen hebben bij waarden van 200 pmol/l soms heftige neurologische klachten.

Om die reden zijn aanvullende bepalingen nodig die iets meer kunnen zeggen over de aanwezigheid van B12 gebrek op weefselniveau. Dit zijn chemische stoffen als methylmalonzuur (MMA) en homocysteine (HCys). Als deze waarden verhoogd zijn, ondersteunt dit beter de diagnose van B12-gebrek. Toch laten ook deze waarden ons vaak in de steek. Onderzoek laat steeds vaker zien, dat mensen die neurologische of andere klachten hadden én goed op B12 injecties reageerden, ‘normale’ waarden van B12, MMA en HCys hadden.

MMA-spiegel een specifieke biomarker

De methylmalonzuur MMA-spiegel is een specifieke biomarker voor de (functionele) vitamine B12-status. Echter, de MMA-spiegel kan bij een B12-tekort normaal zijn als iemand antibiotica gebruikt (fout-negatieve uitslag) en bij een normale vitamine B12-status verhoogd zijn door nierinsufficiëntie of uitdroging (fout-positieve uitslag).

Normaliter is het MMA-gehalte:
– in serum < 0,35 μmol/l (of nog liever < 0,21 μmol/l);
– bij nierfalen is 0,3 tot 0,7 μmol/l;
– bij megaloblastaire anemie of demyeliniserende ziekte door B12-tekort is het meestal hoger dan 0,5 μmol/l en in 86% van de gevallen is de spiegel hoger dan 1 μmol/l.

Verhoogde serumwaarden van methylmalonzuu (MMA) worden ook gevonden bij:
– mensen met nierinsufficiëntie,
– hypovolemie (laag circulerend bloedvolume)
– bacteriële overgroei in de darmen.

In deze gevallen kan de waarde van MMA dus niet gebruikt worden voor de diagnose van een B12-tekort, maar er kan natuurlijk wel een B12-tekort gelijktijdig bestaan. Men kan bij nierpatiënten (en hypovolemie) wel MMA in urine testen.

De methylmalonzuur MMA is hier te meten in urine.

MMA-waarden kunnen vals-normaal zijn bij mensen met een vitamine-B12 tekort die antibiotica gebruiken of (recent) gebruikten, omdat deze de darmflora vernietigen die nodig is om propionzuur (een organisch vetzuur, voorloper van MMA) te maken. MMA dient getest te worden voor aanvang van de behandeling.

Bij een B12-tekort zal door behandeling de waarde van MMA vrij snel weer dalen. Testen na enige tijd behandeling, bijvoorbeeld na één à twee maanden, kan dan als extra bewijs dienen dat het om een B12-tekort ging. Ook kan dit gedaan worden bij mensen bij wie de MMA niet duidelijk boven de referentiewaarde ligt voor aanvang van de behandeling.

Homocysteine een vergeten risicofactor

Homocysteïne is een lichaamseigen stof die bij de stofwisseling van het noodzakelijke aminozuur methionine geproduceerd wordt. Een verhoogd homocysteïnegehalte kan ontstaan door genetische afwijkingen (waaronder MTHFR-gen ) , maar ook door een gebrek aan vitamine B11 (foliumzuur), al dan niet in combinatie met een gebrek aan vitamine B6 en B12. Met het toenemen van de leeftijd neemt het normale homocysteïne-gehalte ook toe met zo’n 5 tot 10% per 10 jaar.

De homocysteïnespiegel (normaalwaarden 5-15 μmol/l) is minder specifiek en kan ook verhoogd zijn bij familiaire hyperhomocysteïnemie, foliumzuur- of vitamine B6-tekort, roken, hypothyroïdie, gebruik van levodopa en nierinsufficiëntie.

Een verhoogde homocysteïnespiegel door een vitamine B12-tekort wordt niet gecorrigeerd door foliumzuursuppletie. Metingen van MMA en totaal-homocysteïne (tHcy) zijn alleen zinvol als nog niet gestart is met vitamine B12-suppletie, tenzij het de bedoeling is om het effect van vitamine B12-suppletie op de vitamine B12-status te volgen.
Homocysteïne is te meten hier.

Verschil in referentiewaarden

Een extra probleem is het verschil in referentiewaarden voor MMA tussen laboratoria onderling. In Nederland worden referentiewaarden voor MMA gebruikt die variëren van < 0.31 µmol/L in het Amsterdamse VUmc, tot < 0.45 µmol/L in het Rotterdamse Erasmus MC.

De overige laboratoria hanteren een referentiewaarde die tussen deze waarden in ligt. In de literatuur worden vaak nog lagere referentiewaarden gebruikt voor MMA: van MMA < 0.21 μmol/L tot < 0.318 μmol/L met als meeste gebruikte waarde 0.27μmol/L.

Diverse B12-klinieken pleiten voor een uniforme referentiewaarde voor MMA in Nederland, en adviseren, gezien de literatuur op dit gebied, iedereen met een waarde van > 0.27 μmol/L in combinatie met B12-symptomen, te behandelen.

Daarnaast zou men bij patiënten met een waarde in het grijze gebied en duidelijke B12-symptomen ervoor moeten kiezen te behandelen, en bij klinische verbetering deze behandeling voort te zetten.

Verkeerd voedingspatroon

Wanneer een tekort aan vitamine B12 wordt geconstateerd, worden veel patiënten doorverwezen naar een (Natuur)diëtist. Het tekort aan vitamine B12 wordt vaak geweten aan een verkeerd voedingspatroon. Dit is echter meestal niet altijd het geval. Wie regelmatig dierlijke producten inneemt, zoals vlees, vis, eieren en zuivel, krijgt voldoende vitamine B12 binnen. Ook wie vitaminesupplementen slikt, met daarin de juiste vitamine B12 soorten, krijgt meer dan voldoende vitamine B12 binnen. Indien de waarde van vitamine B12 desondanks te laag is, is er zeker sprake van een opnamestoornis. Dan is nader onderzoek nodig (ook een darmmicrobioomonderzoek geeft aanwijzingen m.b.t B 12-tekort oorzaken).

Het voedingspatroon kan wèl een rol spelen bij veganisten en – in mindere mate – vegetariërs. Met name veganisten krijgen in het geheel geen dierlijke producten binnen en dus geen vitamine B12. Wel leeft algemeen het idee dat er ook vitamine B12 zit in bepaalde plantaardige producten. De plantaardige vorm van vitamine B12 kan echter door het menselijk lichaam niet gebruikt worden, aangezien het vitamine B12-analogen zijn. Analogen lijken op vitamine B12, maar zijn geen actieve vorm van de vitamine B12. Wat er wel aan vitamine B12 in zit, is daarnaast zo weinig, dat het onvoldoende is om aan de Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid te komen.

Bij een onvoldoende inname van vitamine B12 nemen de stofwisselingsproducten homocysteïne en methylmalonzuur toe. Ook het aanwezige foliumzuur kan niet (voldoende) gebruikt worden. Om dit te voorkomen moeten dus vitamine B12-supplementen geslikt worden.

Indien een vitamine B12-tekort is ontstaan door een tekort in de voeding zijn injecties niet direct noodzakelijk. Het verdient echter aanbeveling om het tekort aan vitamine B12 zo snel mogelijk te verhelpen om blijvende schade te beperken.

Bij erg lage waarden zijn injecties de beste en snelste oplossing. Deze injecties hoeven dan echter niet levenslang te worden gebruikt. Na aanvulling van de lichaamsvoorraad d.m.v. de oplaaddosis kan worden overgegaan op het slikken van de juiste vitamine B12-supplementen. Deze zijn in de meeste gevallen geschikt, ook voor een veganistische levenswijze.

(#) Symptomen katatonie

Katatonie kan verschillende oorzaken hebben, bijvoorbeeld blootstelling aan sommige giftige stoffen en het gebruik van bepaalde medicijnen. Vroeger werd katatonie gezien als variant van schizofrenie (‘schizofrenie van het katatone type’), maar later werd duidelijk dat katatonie vooral voorkomt bij depressie.

Katatonie kan ook ontstaan bij een andere psychische aandoening – zoals autisme, bipolaire stoornis, PTSS of bij neurologische ziekten en stofwisselingsziekten en B12-tekort.

Verschillende vormen van katatonie

Er zijn verschillende vormen van katatonie: hypoactief, hyperactief en mengvormen. Hypoactieve (of stuporeuse) katatonie kenmerkt zich door motorische verschijnselen en terugtrekgedrag. Hyperactieve katatonie kenmerkt zich juist door opwinding en bizar gedrag.

Volgens Van Harten (2005) zijn er vier groepen van symptomen bij katatonie:

Motorische verschijnselen; deze kenmerken zich vooral door onbeweeglijkheid, rigiditeit (motorische starheid), katalepsie (verstijving van het hele lichaam) en flexibilitas cerea (wasachtige buigzaamheid: ledematen blijven in de stand staan waarin iemand anders deze gebogen heeft).

Terugtrekgedrag; terugtrekgedrag kenmerkt zich door inactiviteit, zoals mutisme (niet praten), negativisme (weigeren van opdrachten), staren.

Opwinding; bij opwinding is er juist sprake van het tegenovergestelde van terugtrekgedrag. Er is sprake van impulsiviteit, hyperactiviteit, ongerichte agressie, en autonome instabiliteit (verstoorde lichaamsfuncties zoals temperatuur, hartslag en ademhaling).

Bizar, zich herhalend gedrag; hierbij moet men denken aan echolalie/echopraxie (het napraten of nadoen), grimasseren (vreemde gelaatsuitdrukkingen), stereotiep gedrag, overdreven mee- of tegenwerken.

Deze symptomen komen niet allemaal tegelijk voor bij één patiënt. In de literatuur zijn er meer dan veertig symptomen beschreven die worden gelinkt aan katatonie. Katatonie wordt apart geclassificeerd volgens de criteria van een bekend leerboek in de psychiatrie, het diagnostisch handboek DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), een systeem dat wereldwijd gebruikt wordt. In de praktijk wordt het waarschijnlijk ondergediagnosticeerd.

De symptomen van katatonie (een katatoon beeld) kunnen lijken op een aantal andere aandoeningen zoals een manie, delier of epilepsie. Ook kunnen acute bijwerkingen van antipsychotica lijken op katatonie. Het is belangrijk dat bij het stellen van de diagnose katatonie ook deze aandoeningen worden overwogen. Een arts kan relatief eenvoudig en betrouwbaar katatonie vaststellen en kwantificeren middels de Bush-Francis Catatonia Rating Scale.

Elektroconvulsietherapie (ECT) is een behandeling die kan worden gegeven bij psychische stemmingsstoornissen.

Bron: Rijnstate

Bronnen

Catatonia and vitamin B12 deficiency – A hidden cause? A review article https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37140279/
Review Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2023 Apr;27(8):3294-3299.
Pernicious anemia presenting as catatonia: correlating vitamin B12 levels and catatonic symptoms.
Gen Hosp Psychiatry. 2015 May-Jun;37(3):273.e5-7. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25774050/
We report a case of autoimmune B12 deficiency presenting as catatonia without signs of anemia or macrocytosis, in which a correlation was found between the patient’s B12 blood levels and catatonic symptoms over time.
Hallucinations and Vitamin B12 Deficiency: A Systematic Review. Psychopathology. 2024 Jul 24:1-12 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39047712/
Belardo A, Gevi F, Zolla L. The concomitant lower concentrations of vitamins B6, B9 and B12 may cause methylation deficiency in autistic children. J Nutr Biochem. 2019 Aug;70:38-46. doi: 10.1016/j.jnutbio.2019.04.004. Epub 2019 Apr 24.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31151052/
Methyl B12 for Autism https://tacanow.org/family-resources/methyl-b12-for-autism/
The Potential Influence of the Bacterial Microbiome on the Development and Progression of ADHD
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6893446/
Dit onderzoek gaat over de correlatie tussen de microbiota-gut-brain-as en neurologische ontwikkelingsstoornissen. Deze review wil licht werpen op de mogelijke invloed van het microbioom op de ontwikkeling van de meest voorkomende neurologische ontwikkelingsziekte, aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Darmmicrobioom onderzoek geeft meer inzicht.

Dr. Lindsay Allen is Research Professor aan de Universiteit van California, Davis, Department of Nutrition. Binnen diezelfde Universiteit is zij ook directeur van het UCD Western Human Nutrition Research Center (‘Dr. Allen’s Lab’).
Haar onderzoek is gericht op de prevalentie, gevolgen en preventie van deficiëntie van micronutriënten. Daaronder vallen onder meer ijzer, vitamine B12, zink, vitamine A en riboflavine. Dr. Allen deed veel onderzoek naar maternale B12-deficiëntie en de korte en langere termijn gevolgen daarvan voor het (ongeboren) kind. https://nutrition.ucdavis.edu/people/lindsay-allen

Meer informatie over vitamine B 12

Vitamine B 12 archief van de natuurdietisten.nl

B12-tekort niet altijd goed meetbaar

Vitamine B12: werking, klachten en toepassing (met uitgebreide klachtenlijst)

Klachten bij Vitamine B12-tekort

Symptomen die mogelijk veroorzaakt worden door een vitamine B12-tekort

Vitamine B12 samenvatting van het Linus Pauling Instituut.

Lees meer over B 12 en malabsorptie

Malabsorptie (van vitamine B12 uit voeding en vitamine B12 dat via de enterohepatische circulatie opnieuw wordt opgenomen) is in meer dan 60% van de gevallen de oorzaak van vitamine B12-tekort.

Een slechte opname (en heropname) van vitamine B12 kan het gevolg zijn van o.a.:

• Auto-immuun gastritis. Auto-immuun gastritis kan samen voorkomen met andere auto-immuunziekten zoals de ziekte van Hashimoto, diabetes type 1 en vitiligo. Mensen met auto-immuun gastritis hebben meestal ook extra ijzer en foliumzuur nodig.
• Atrofische gastritis door infectie met Helicobacter pylori (type B chronische gastritis).
• Verminderde proteolytische activiteit in de darm waardoor een kleiner deel van het voedselgebonden vitamine B12 beschikbaar komt voor opname.
• Ziekte of resectie van het ileum. Exocriene pancreasinsufficiëntie (chronische pancreatitis, cystische fibrose): B12-malabsorptie is in dit geval het gevolg van een gebrek aan proteolytische pancreasenzymen, die nodig zijn om vitamine B12 los te maken van R-eiwitten.
• Gastrectomie (gehele of gedeeltelijke maagverwijdering).
• Competitie B12-opname in darmen: door parasieten zoals Giardia lamblia en vislintworm (Diphyllobothrium latum) of bacteriële overgroei in de dunne darm (SIBO) is minder vitamine B12 beschikbaar voor opname.
• Medicijngebruik: onder meer biguanides (met name metformine) en maagzuurremmers (H2-receptorantagonisten, protonpompremmers) leiden tot vitamine B12-malabsorptie.