Darmecho in plaats van coloscopie bij IBD

Vanaf nu kunnen patiënten met chronische inflammatoire darmziekten (IBD), waaronder de Ziekte van Crohn en Colitis Ulcerosa, in het Diakonessenhuis in Utrecht met een darmecho worden geholpen. Daarmee zijn de steeds terugkerende belastende kijkonderzoeken (coloscopieën) in de darmen niet langer nodig. Daar zullen de 22.000 aan IBD lijdende patiënten in Nederland erg blij mee zijn.

Met een darmecho is binnen een halfuur duidelijk of er darmontstekingen zijn. Daarvoor was tot nu toe een belastend inwendig onderzoek nodig. Zo’n coloscopie blijft overigens in eerste instantie wel nodig om de diagnose Ziekte van Crohn of Colitis Ulcerosa vast te kunnen stellen. Deze aandoeningen zijn niet te genezen en hebben een lastig voorspelbaar verloop.

Met een echo kan heel makkelijk de darmwanddikte en daarmee de mate en locatie van ontstekingen worden bepaald. Als een zogenaamde ‘opvlamming’ op tijd wordt ontdekt en behandeld, kan de ziekte beter onder controle worden gehouden en leidt dit tot een betere kwaliteit van leven.

Darmecho wordt voortaan vergoed

Het Diakonessenhuis is het eerste algemene ziekenhuis dat deze patiëntvriendelijkere methode structureel aanbiedt. Eerder bestond er geen vergoeding voor dit onderzoek, omdat er nog maar weinig Nederlandse maag-, darm- en leverartsen zijn opgeleid om darmecho’s te kunnen maken.

Nu deze zorg, mede door de inzet van VGZ, wel gedeclareerd kan worden bij de zorgverzekeraar, kan het Diakonessenhuis de komende maanden niet alleen een darmecho aanbieden aan haar eigen patiënten, maar ook samen met andere ziekenhuizen meer artsen gaan opleiden.
De bedoeling is dat het voor IBD-patiënten uiteindelijk in elk ziekenhuis mogelijk wordt om de controles te laten doen middels darmechografie.

Eén op de vijf patiënten met IBD heeft bloedarmoede

In een proefschrift van arts-onderzoeker Roberta Loveikyte [1] werd in 16 Nederlandse ziekenhuizen de prevalentie van bloedarmoede onder poliklinische patiënten met IBD beoordeeld. Geconstateerd werd dat één op de vijf poliklinische patiënten bloedarmoede had, meestal veroorzaakt door ijzertekort.

Het primaire behandelingsdoel bij IBD is het behandelen en voorkomen van ontstekingen, complicaties en ziekteprogressie, maar door recente ontwikkelingen op het gebied van therapeutische opties kunnen artsen nu ook naar langetermijndoelen streven.

Onder deze doelen vallen het herstellen van de kwaliteit van leven en het voorkomen van invaliditeit. Hierbij spelen het beheersen van aandoeningen zoals bloedarmoede, ijzertekort en vermoeidheid een rol.

Hoewel inflammatoire darmziekteactiviteit een belangrijke risicofactor voor bloedarmoede en ijzertekort blijkt te zijn bij patiënten met IBD, wordt daar niet steevast op gecontroleerd. Volgens Loveikyte kan dit verklaren waarom sommige IBD-patiënten ongericht ijzersuppletie krijgen terwijl anderen geen behandeling voor ijzertekort ontvangen.
Het bewustzijn onder medische professionals hieromtrent zou vergroot dienen te worden.

Hepcidine als biomarker

In het proefschrift werd ook onderzocht of de potentieel nieuwe biomarker hepcidine een bijdrage kan leveren aan de aanpak van ijzertekort, met of zonder bloedarmoede. Hepcidine is een eiwit dat ijzeropname en systemische beschikbaarheid van ijzer controleert. De hepcidinespiegels bleken sterk te variëren bij patiënten en gezonde controlepersonen. De niveaus werden voornamelijk bepaald door de ijzerstatus, zelfs wanneer er sprake was van een ontstekingstoestand.

Een orale ijzerabsorptietest zou wellicht samen met hepcidine onderscheid kunnen maken tussen verschillende soorten verworven of erfelijke bloedarmoede en zo’n test zou verdere diagnostische en therapeutische besluitvorming kunnen begeleiden, zodat ijzertherapie kan worden gepersonaliseerd. Op dit moment loopt daar een onderzoek naar.

Vitamine D verlaagt hepcidinespiegel

IJzertekort en anemie (bloedarmoede) komen voor bij 36-76% van de patiënten met IBD. Dit kan het resultaat zijn van een combinatie van een lage inname via de voeding, gastro-intestinaal bloedverlies en een verhoogde hepcidinespiegel door inflammatie.

Anemie schaadt de levenskwaliteit van patiënten met IBD aanzienlijk en kan verschillende klinische symptomen veroorzaken, waaronder vermoeidheid, verminderde fysieke prestaties, verminderde cognitieve functie, hoofdpijn, paresthesie, slaapstoornissen en haaruitval.
Suppletie met vitamine D kan hepcidinespiegels verlagen en de ijzerstatus verbeteren, zo blijkt uit onderzoek [3,4,5].

Sucrosomiaal ijzer

Bij IBD die onder controle is kan uiteindelijk toch weer anemie ontstaan door de aanwezigheid van subklinische inflammatie in de darmmucosa. Sucrosomiaal ijzer (ijzerpyrofosfaat ) zou een uitkomst kunnen bieden voor patiënten met IBD.[8]

Deze vorm van ijzer biedt een effectieve toedieningsvorm voor orale suppletie in situaties met een verstoorde ijzeropname en wanneer gangbare orale ijzerpreparaten slecht verdragen worden door gastro-intestinale bijwerkingen, hetgeen met name bij IBD problematisch kan zijn.
Sucrosomiaal ijzer heeft een hoge biologische beschikbaarheid en de opname ervan wordt niet geremd door hepcidine. Ook ijzerbisglycinaat is een interessante ijzerverbinding (lees meer hierover verderop in dit artikel).

Gecombineerde leefstijlinterventie tegen vermoeidheid bij IBD

Uit een in het proefschrift vermelde klinische studie bleek dat, vergeleken met de standaardzorg, de vermoeidheid bij IBD bij een gecombineerde leefstijlinterventie met circa 12% verbeterde. Ook leidde dit tot verbeteringen in de ziekteperceptie en acceptatie van de gezondheidsstatus.

Marijke Verstege

Meer informatie over IJzer(bisglycinaat)

Bij ijzer in de vorm van ijzerbisglycinaat is ieder ijzerdeeltje krachtig gebonden (gecheleerd) aan twee (bis) moleculen van het aminozuur glycine. De algemene term voor een dergelijke verbinding is aminozuurchelaat of aminozuurgecheleerd mineraal. Het woord ‘chelaat’ komt uit het Grieks en betekent ‘klauw’.

Deze ijzerverbindingsvorm is mild voor de maag (bij de meeste ijzerverbindingen is dat niet het geval) en de biologische beschikbaarheid ervan is bijzonder goed. Daarnaast is de formule aangevuld met vitamine C in de vorm van ascorbinezuur om de ijzeropname verder te bevorderen.

De chelaatstructuur in een aminozuurchelaat is sterk genoeg om niet gesplitst te worden onder invloed van maagsap of spijsverteringsenzymen (zoals bij andere mineraalverbindingen doorgaans gebeurt), maar ook zwak genoeg zodat het mineraalelement bevrijd kan worden op het moment dat deze eenmaal opgenomen is door de cellen in de darm. De aminozuren vouwen zich om het mineraalelement en beschermen het gedurende het spijsverteringsproces en laten niet los. Ook is de elektrische lading van het chelaat neutraal, waardoor het niet vast gaat zitten aan stukjes voeding in de maag en darmen.

Het aminozuurchelaat bereikt dus in zijn geheel de dunne darm, waar deze als dipeptide (verbinding met twee aminozuren) wordt opgenomen. Dit is zeer voordelig omdat het lichaam aminozuren (en met name dipeptiden) uiterst gemakkelijk kan opnemen. Helemaal als deze bestaan uit het aminozuur met de kleinste afmeting, namelijk glycine. Hierdoor zijn aminozuurgecheleerde mineralen vele malen beter opneembaar dan andere mineraalvormen. In het epitheelweefsel van het jejunum (middelste deel van de dunne darm) wordt het aminozuurgecheleerde mineraal door middel van actief transport tot binnen de slijmcellen gebracht zonder te wedijveren met andere mineralen. Pas in de slijmcellen zorgen stofwisselingsprocessen ervoor dat de glycine en het mineraal gesplitst worden en beschikbaar komen voor de diverse organen en systemen in het lichaam.

Werking van ijzer in het lichaam

IJzer is een essentieel spoorelement dat onder andere bijdraagt aan de aanmaak van het hemoglobine in de rode bloedcellen. Hiermee speelt het een rol bij het zuurstoftransport in het lichaam. En door deze betrokkenheid bij het zuurstoftransport draagt het bij aan normale cognitieve functies. Daarnaast komt ijzer voor in zogenaamde cytochromen. Dit zijn bepaalde enzymen met ijzer als cofactor, die betrokken zijn bij het elektronentransport in de mitochondriën, en die essentieel zijn voor de productie van cellulaire energie in de vorm van ATP.

Op deze manier is ijzer belangrijk voor het energiemetabolisme en het ondersteunen van het energieniveau. Het kan dan ook helpen bij de vermindering van vermoeidheid. Bovendien betekent de rol van ijzer bij het zuurstoftransport en de energiestofwisseling ook dat het nodig is voor de vorming van nieuwe cellen en weefsels. Verder heeft het een positieve invloed op het immuunsysteem, mogelijk door betrokken te zijn bij de aanmaak en regulatie van bepaalde afweercellen en -stoffen.

Om de dag ijzer suppleren voorkomt maag- en darmongemakken

Toch kan het weken- tot maandenlang drie keer per dag een ijzertablet slikken leiden tot maag- en darmongemakken. Zelfs met het gestelvriendelijke ijzer bisglycinaat. Recent onderzoek heeft aangetoond wat hier precies de oorzaak van is. De dunne darm neemt namelijk maar vijftien procent van het geconsumeerde ijzer op. Het overgrote deel komt in de dikke darm terecht, waar het mineraal de groei van ongunstige bacteriën die klachten veroorzaken stimuleert. De lage ijzer opname in de dunne darm hangt samen met het hormoon hepcidine. Wanneer de afgifte van het hormoon aan het bloed daalt, stijgt de ijzeropname in de dunne darm en vice versa. Uit onderzoek blijkt zelfs dat de lever tot 48 uur na het slikken van een ijzertablet meer hepcidine afgeeft, wat dus resulteert in een verslechterde ijzeropname in de dunne darm. Eens in de twee dagen ijzer suppleren biedt dus uitkomst bij aan ijzer gerelateerde darmongemakken.

Darmongemak is niet het enige probleem dat we relateren aan dagelijkse ijzersuppletie. De hogere hepcidine-concentraties die ontstaan na het slikken van een ijzertablet hebben namelijk nog een nadelig effect. Een verhoogde afgifte van het hormoon beperkt ongeveer gedurende twee dagen het inbouwen van ijzer in de rode bloedcel. Oftewel, na suppletie met het mineraal lijken de geslikte ijzertabletten in de 48 uur die daarop volgen minder effectief. Uit onderzoek blijkt dat het meeste ijzer het beenmerg bereikt, en daarmee de rode bloedcellen, bij suppletie om de dag in een dosering van 40-80 mg. Daarom luidt ons advies: suppletie om de dag. De vitaminen A, B2 en C en koper (bij een koper tekort) kunnen een aantoonbaar ondersteunend effect hebben voor het ijzer metabolisme.
Lees meer hier: efficiëntere manier van ijzersuppletie.

Bronnen:

Arredondo, M., Martinez, R., Nunez, M. T., Ruz, M., & Olivares, M. (2006). Inhibition of iron and copper uptake by iron, copper and zinc. Biological Research, 39(1), 95-102.
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA). Scientific opinion on dietary reference values for iron. EFSA Journal 2015;13(10):4254.
Lane DJ et al. The active role of vitamin C in mammalian iron metabolism: much more than just enhanced iron absorption! Free Radic Biol Med. 2014;75:69-83.