SIBO en niet-alcoholische leververvetting

SIBO (bacteriële overgroei in de dunne darm) wordt steeds vaker waargenomen bij patiënten met Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD). Onbehandelde SIBO kan leiden tot aanzienlijke ondervoeding (vitamine B12-, choline- en eiwittekorten), vervolgens een verslechtering van de hepatocytenfunctie en een toenemende intrahepatische lipidenaccumulatie.

SIBO in combinatie met NAFLD: een andere dieettherapie

De NAFLD (Nonalcoholic fatty liver disease )-dieettherapie omvat de introductie van fysieke activiteit samen met een mediterraan dieet met voedingsvezels, prebiotica, gefermenteerd voedsel, polyfenolen en het overwicht van enkelvoudig onverzadigde vetzuren afgeleid van olijfolie.

Aangenomen wordt dat dit type dieet een gunstig effect heeft op het levermetabolisme, Metabool syndroom, evenals op de samenstelling en functie van het darmmicrobioom. Echter mensen met zowel SIBO als NAFLD lijken een ander dieet en andere medicamenteuze therapie nodig te hebben.

Niet-alcoholische leververvetting (NAFLD) is een chronische leverziekte die gepaard gaat met de pathologische ophoping van lipiden in hepatocyten. Onbehandelde NAFLD kan zich ontwikkelen tot niet-alcoholische hepatitis (NASH), gevolgd door fibrose, cirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC).

De gemene deler van de bovengenoemde stofwisselingsstoornissen lijkt insulineresistentie te zijn, die voorkomt bij NAFLD-patiënten. Obesitas is de grootste risicofactor voor ophoping van lipiden in hepatocyten, maar een deel van de NAFLD-patiëntenpopulatie heeft een normaal lichaamsgewicht volgens de BMI-index.

Zwaarlijvige mensen met of zonder NAFLD hebben een hogere incidentie van bacteriële overgroei in de dunne darm (SIBO: small intestinal bacterial overgrowth) en aan de andere kant vertonen degenen die aan NAFLD lijden een verhoogde darmdoorlaatbaarheid en worden ze vaker SIBO gediagnosticeerd.

SIBO kan worden veroorzaakt door gastro-intestinale motiliteitsstoornissen, veranderingen in de anatomie van de darm of verlies van maagzuursecretie (hypochloorhydrie). SIBO veroorzaakt meestal ondervoeding en gewichtsverlies als gevolg van malabsorptie.

Behoud van homeostase (balans) in de dunne darm

Onder fysiologische omstandigheden is het behoud van homeostase in de dunne darm mogelijk dankzij de juiste productie van maagzuur, de beschermende secretoire functie van IgA (sIgA), goede reiniging van de darmen of de productie van een geschikte hoeveelheid bacteriostatische gal.

Klinische symptomen variëren afhankelijk van de oorzaak van SIBO, maar de meest voorkomende symptomen die kunnen worden onderscheiden zijn: buikpijn, winderigheid, gasvorming, diarree, constipatie.

De meest voorkomende oorzaken van SIBO zijn:

• een verminderde anatomie (bijv. bariatrische chirurgie, diverticulose, stenose),
• motorische stoornissen (bijv. diabetische enteropathie, sclerodermie, pseudo-enterische obstructie)
• verschillende andere aandoeningen waarbij de dunne darm ziek wordt en stagneert (denk ook aan bijvoorbeeld post-infectie).
• De laatste tijd is er steeds meer aandacht voor de oorzaak van chronisch gebruik van medicijnen uit de groep van de protonpompremmers (PPI’s).

Intestinale dysbiose

Er is aangetoond dat intestinale dysbiose, endotoxemie en bacteriële translocatie kunnen bijdragen aan ontsteking en insulineresistentie. Dit lijkt direct de werking van de darm-lever-as te verstoren, wat de incidentie (het aantal nieuwe zieken of ziekten in een populatie over een bepaalde periode van meestal één jaar) en progressie (voortgang) van NAFLD kan beïnvloeden.

Onder fysiologische omstandigheden wordt het darmmicrobioom in strikte homeostase (balans) gehouden. De darmmicro-organismen produceren vetzuren met een korte keten (SCFA), namelijk acetaat, butyraat en propionaat. SCFA beïnvloedt het levermetabolisme door het levermetabolisme rechtstreeks te veranderen en door epigenetische (omgevingsprocessen) mechanismen te beïnvloeden.

De galzuren die in de lever worden geproduceerd, worden ook door de darmmicrobiota verwerkt en vrijgegeven. Patiënten met de diagnose NAFLD vertonen een significante kwalitatieve en kwantitatieve verstoring van het darmmicrobioom, in het bijzonder de groei van Gram-negatieve bacteriën typisch voor SIBO.

Deze bacteriële overgroei leidt tot een vermindering van de bacteriële diversiteit en de productie van pro-inflammatoire moleculen zoals lipopolysacchariden (LPS), ethanol (ethylalcohol), aldehydes (door gistingsprocessen), trimethylamine (TMA) en bacterieel genetisch materiaal. Deze moleculen bereiken de levercellen via de poortader en kunnen ontstekingen en zowel leversteatose als fibrose geven, waardoor de NAFLD-progressie wordt versneld.

Bij patiënten met eenvoudige hepatische steatose (zonder bijbehorende ontsteking en fibrose van het orgaan) wordt aanbevolen de farmacotherapie te beperken tot comorbiditeiten (obesitas, diabetes type 2, hyperlipidemie of hypertensie), waarvan een goede beheersing ook een voorwaarde is voor een succesvolle behandeling van hepatische steatose.

Aanhoudende aanpassing van levensstijl, bestaande uit veranderingen in het dieet en verhoogde matige lichamelijke activiteit, is fundamenteel voor de succesvolle behandeling van door NAFLD geïnduceerde hepatische steatose.

Bacteriële overgroei in de dunne darm (SIBO)

Bacteriële overgroei in de dunne darm (SIBO) is een heterogene aandoening (een aandoening als gevolg van DNA-mutaties, genetische fouten, die van patiënt tot patiënt verschillen) die wordt gekenmerkt door overmatige groei van geselecteerde micro-organismen in de dunne darm. Steeds meer studies geven aan dat de overmatige groei van dunne darmbacteriën een veelvoorkomend klinisch probleem is. SIBO kan asymptomatisch zijn of men kan symptomen hebben die wijzen op een andere ziekte.

Tot nu toe zijn er vier bekende soorten SIBO:

1. Waterstof SIBO. Meestal geassocieerd met gastro-intestinale symptomen zoals een opgeblazen gevoel, overtollig gas, buikpijn, diarree en gewichtsverlies.
2. Methaan SIBO, beter bekend als IMO (intestinal methanogen overgrowth). IMO is een methanogeenproliferatiesyndroom in de dunne darm. De kenmerkende symptomen zijn onder meer buikpijn, misselijkheid, moeite met stoelgang en veranderende stoelgang. In dit geval wordt te veel methaanproductie niet veroorzaakt door bacteriële overgroei, maar door het type archaea, voornamelijk Methanobrevibacter smithii. Vanwege de overgroei van deze archaea lijkt het gebruik van de term IMO geschikter dan “SIBO” of “Methaan-SIBO”. Hoewel methanogenen worden aangetroffen in de dunne darm, hebben mensen die positief testen op uitgeademd methaan ook verhoogde niveaus van methanogenen in hun ontlasting, wat suggereert dat ze in het hele spijsverteringskanaal aanwezig kunnen zijn.
3. Waterstof-methaan SIBO (gemengd). Kenmerkend voor deze hypertrofie is het optreden van zowel diarree als obstipatie. Hoe langer de onbalans in het darmmicrobioom aanhoudt, hoe groter de kans op darmdysbiose.
4. Waterstof-sulfide SIBO. De kenmerkende symptomen zijn gas en ontlasting met de geur van waterstofsulfide, halitose, chronische vermoeidheid, hoofdpijn en fibromyalgie. Symptomen verergeren met zwavelrijk voedsel dat wordt aangetroffen in diëten of supplementen.

Darmpermeabiliteit en NAFLD

Bij NAFLD zijn associaties tussen dysbiose, barrièreschade, leverontsteking en metabole afwijkingen bij vetrijke voeding bevestigd, zowel in diermodelstudies als bij mensen. De lever is een ‘first pass’-orgaan dat wordt blootgesteld aan de hoogste concentratie van microben afgeleide producten zoals trimethylamine, secundaire galzuren, vetzuren met een korte keten en ethanol.

Deze moleculen vormen pathogeen-geassocieerde moleculaire patronen (PAMP’s) en veroorzaken kwetsbare effecten op de lever, vooral als ze worden voorafgegaan door steatose (leververvetting). Darmpermeabiliteit vergemakkelijkt de portale instroom van PAMP’s, waardoor leverontsteking en metabole afwijkingen verergeren.

Bovendien is aangetoond dat PAMP’s bij mensen een pathogene rol speelt bij de ontwikkeling en progressie van NAFLD. Veranderingen in de darmmicrobiota bij NAFLD-patiënten zijn in verband gebracht met verhoogde serumconcentraties van pathogene darmmicrobioom-afgeleide producten, bijvoorbeeld LPS, endotoxine, ethanol, metabolismeproducten met vertakte keten en aromatische aminozuren. De pathogene rol van de darmmicrobioom-afgeleide metabolieten wordt verder aangetoond door het feit dat transplantatie van fecale microbiota van menselijke donoren met hepatische steatose, steatose veroorzaakte bij ontvangende muizen.

Groeiend bewijs uit experimentele en translationele studies ondersteunt de associaties tussen SIBO en NAFLD. Bij patiënten met NAFLD wordt vaak een verhoogde prevalentie van SIBO waargenomen, wat correleert met de ernst van steatose en leverontsteking.

Specifieke patronen pro-inflammatoire verbindingen van het darmmicrobioom – PAMP’s en MAMP’s (microbe-geassocieerd moleculair patroon ) zoals lipopolysacharide (LPS, endotoxine), peptidoglycanen en lipopeptiden, microbieel DNA, circulerende pro-inflammatoire cytokines (IL-1, IL-6, INF-γ en TNF-α) kunnen bijdragen aan de ontstekingsreactie en fibrose bij patiënten met NAFLD .

Afwijkingen in de leverfunctie geassocieerd met dysbiose worden niet alleen veroorzaakt door de darmbacteriën (SIBO), maar ook door schimmels (SIFO: small intestinal fungal overgrowth), virussen en andere microben.

Behandelopties

Intestinale permeabiliteit wordt vaak waargenomen bij patiënten met NAFLD. Met name het verlies van de integriteit van de darmbarrière bevordert ernstige steatohepatitis. Darmmicrobioom en mycrobioomdysbiose kunnen leiden tot hepatische steatose, ontsteking en NAFLD-progressie.
Specifiek geselecteerde soorten prebiotica, probiotica en synbiotica lijken de darm-leverfunctie te verbeteren bij NAFLD-patiënten.

SIBO wordt steeds vaker waargenomen bij patiënten met NAFLD. Onbehandelde SIBO kan leiden tot aanzienlijke ondervoeding (vitamine B12-, choline- en eiwittekorten), vervolgens een verslechtering van de hepatocytenfunctie en een toenemende intrahepatische lipidenaccumulatie.

De huidige NAFLD-dieettherapie omvat de introductie van fysieke activiteit samen met een persoonlijk dieet afhankelijk van het aangetoonde type mycrobioomdysbiose.
Er is nog geen consensus bereikt over een specifiek voedingsregime voor het beheer van SIBO. Het meest bestudeerde voedingsmodel tot nu toe lijkt een aangepast FODMAP-dieet te zijn, dat o.a. minder zwaar verteerbare polyfenolen heeft, in tegenstelling tot het mediterrane dieet.

Patiënten met NAFLD kunnen dus lijden aan SIBO, en degenen bij wie zowel SIBO als NAFLD zijn gediagnosticeerd, hebben een ander dieet en farmacologische behandeling nodig.
Het mediterrane-ketogene dieet is een relatief nieuw voedingsmodel gebaseerd op de principes van koolhydraatbeperking. In een muismodel is aangetoond dat activering van de ontstekingsroute van NLRP3 een sleutelrol speelt bij het induceren van leverfibrose.

Nodig is een dieet met ontstekingsremmende eigenschappen, die de NLRP3-inflammasoom-gemedieerde interleukine (IL)-1β- en IL18-productie samen met verlaging van de IL1β-secretie kan doen verminderen. Dat zijn o.a. belangrijke interventies die inflammatoire cytokines gerelateerd aan obesitas en Insulineresistentie kunnen moduleren.

Voedingsvezels zijn, samen met plantaardige polyfenolen, de belangrijkste component die gunstige veranderingen veroorzaakt in het functioneren van het darmmicrobioom, mits ze goed worden verteerd (wat vaak niet het geval is) om SIBO en SIFO en gistingsdysbiose te voorkomen. Ook rottingsdysbiose moet worden voorkomen door de juiste keuzes aan eiwitten en de juiste bereidingstechnieken.

Het principe voor de behandeling van SIBO omvat de behandeling van de onderliggende ziekte of aandoeningen (waaronder verteringstoornissen, afwijkende galsamenstelling, lage darmmicrobioomdiversiteit waardoor er minder verteringsenzymen gemaakt worden door de eigen darmmicrobiota, etc.), om de bacteriële en schimmels/gisten overgroei en mogelijk daarmee samenhangende voedingstekorten uit te roeien.

Dieetadviezen

Andere soorten diëten, zoals een koolhydraateliminatiedieet en het “specifieke SIBO”-dieet, die vaak op websites worden verspreid, hebben geen wetenschappelijk bewijs om een dergelijk standaard voorschrift te ondersteunen.

Het huidige brede(re) plan van aanpak richt zich o.a. op:

• de verteringsstoornissen oplossen door zware voedselcombinaties te mijden,
• het aanleren van andere kooktechnieken,
• het inzetten van specifieke verteringsenzymen,
• voedselintoleranties n.a.v. een IgG 1-4 test te vermijden,
• de biliaire insufficiëntie verbeteren,
• bepaalde FODMAP’s tijdelijk te vermijden,
• suppletie van bepaalde kruiden die de overgroei van pathogenen aanpakken,
• suppletie van specifieke supplementen die aansluiten bij het DNA cypenzymen leverpaspoort,
• suppletie voor cytokinenmodulatie (laaggradige ontstekingen remmen),
• NLRP3-inflammasoom-adviezen, die de gemedieerde interleukine (IL)-1β- en IL18-productie kan doen verminderen
• verbeteren van de mucosale immuniteit,
• verbeteren van de absorptie van vitaminen en mineralen,
• verbeteren van de nutriëntenstatus,
• herstel van de neuroactieve bacteriësoorten (neurotransmitters waaronder GABA),
• regulatie MMC (Migrerend motorisch complex), door indien nodig op bepaalde tijden op de dag niet te eten (“uitgekiend vasten”). Migrerend motorisch complex (MMC), ook bekend als migrerend myo-elektrisch complex , migrerend motorisch complex , migrerend myo-elektrisch complex en MMC. MMC is een patroon van elektrische activiteit dat wordt waargenomen in het maagdarmkanaal in een regelmatige cyclus tijdens vasten.
• Deze activiteit stopt bij het eten van een maaltijd. Deze motorcomplexen veroorzaken peristaltische golven (“schoonmaakgolven”) die het transport van onverteerbare stoffen vanuit de maag, door de dunne darm, langs de ileocecale sluitspier en in de dikke darm vergemakkelijken.
  Het dient ook om bacteriën te transporteren van de dunne darm naar de dikke darm en om de migratie van darmbacteriën naar het terminale ileum te remmen. Een verslechtering van de MMC resulteert meestal in bacteriële overgroei in de dunne darm (door transitveranderingen). De meeste “schoonmaak” golven in de MMC gebeuren ’s nachts terwijl men slaapt.
• De voedselinname zo inregelen (uitkienen) dat de schoonmaakgolven tussen de maaltijden kunnen plaatsvinden lijkt een gunstig werkende dieetinterventie te zijn.
  Bepaalde ziekteverwekkers (waaronder de pseudomonadota) en virussen die toxinen produceren, kunnen de belangrijkste oorzaak zijn van MMC-stoornissen. Van verdovende middelen is ook bekend dat ze de MMC aantasten. Van stress is aangetoond dat het eveneens de MMC-activiteit vermindert.

Het samenstellen van een PERSOONLIJK dieet met het hierboven beschreven plan van aanpak, is voorbehouden aan natuurdiëtisten met kennis van SIBO/SIFO/ NAFLD en die ruime ervaring hebben m.b.t het duiden van darmmicrobioom testuitslagen en het in balans brengen van het darmmicrobioom.

Marijke de Waal Malefijt

2023 wetenschappelijke literatuurinventarisatie disfunctionele darmbarrière

In een wetenschappelijke literatuurinventarisatie is op overzichtelijke wijze de relatie tussen verschillende ziekten en een permeabele disfunctionele darmbarrière inzichtelijk gemaakt. Daarnaast is een overzicht gegeven van nutriënten die van invloed zijn op de integriteit van de darmbarrière.
Voedsel, disfunctie van de darmbarrière en aanverwante ziekten: een nieuw doelwit voor toekomstige geïndividualiseerde ziektepreventie en -beheer.
Liang, L., et al. (2023). Food, gut barrier dysfunction, and related diseases: A new target for future individualized disease prevention and management. Food Science & Nutrition, 11(4), 1671–1704.

Disfunctie van de darmbarrière staat bekend als “lekkende darm” of verhoogde darmpermeabiliteit. Talrijke recente wetenschappelijke bewijzen toonden het verband aan tussen darmdisfunctie en meerdere ziekten van het maagdarmkanaal (GI) en niet-GI-ziekten. Onderzoek heeft ook aangetoond dat voedsel een cruciale rol speelt bij het veroorzaken of verhelpen van darmstoornissen die verband houden met ziekten. We hebben recente artikelen uit elektronische databases beoordeeld, voornamelijk PubMed. De gegevens waren gebaseerd op diermodellen, celmodellen en menselijk onderzoek in vivo en in vitro modellen. In dit uitgebreide overzicht was ons doel gericht op de relatie tussen voedingsfactoren, disfunctie van de darmpermeabiliteit en gerelateerde ziekten. Deze review vat de momenteel beschikbare literatuur samen en wordt in drie delen besproken:

• (a) het mechanisme van de darmbarrière en -functie,
• (b) voedsel en voedingssupplementen die de darmgezondheid kunnen bevorderen, en voedsel of medicijnen die de darmfunctie kunnen veranderen, en
• (c) een tabel die de gesynthetiseerde informatie organiseert op basis van algemene mechanismen voor ziekten die verband houden met een lekkende darm/darmdoorlaatbaarheid en bijbehorende voedingsinvloeden . Met toekomstig onderzoek zou voedingsinterventie een nieuw doelwit kunnen zijn voor geïndividualiseerde ziektepreventie en -beheer.